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【摘要】 为了提高急性重症胆管炎(ACST)患者的治愈率,减少并发症的发生,总结32例ACST患者的抢救与护理,体会到迅速纠正体内环境紊乱,做好相应的心理护理、术前准备,提高机体对手术的耐受性。急诊手术,行胆道减压引流是抢救成功的关键。术后重症监护至休克恢复,严密观察各项生命体征、神志、腹部体征、黄疸、内出血、胆漏、肝肾功能、电解质及尿量。做好引流管的护理,观察胆汁引流的色、量、性状。本组术后休克均逐步纠正,体温5~7 d正常,黄疸29例在3~5 d全部减退。减退缓慢,2例肝功能低下,4例出现胆道出血,2例出现胆汁泄漏,经积极治疗后均得以控制。22例痊愈,10例好转出院。
【关键词】 ACST;抢救;护理
1 资料与方法
2002年9月至2008年9月收治ACST患者32例,男12例,女20例;年龄40~70岁,平均55岁。曾有胆道疾病反复发作史28例,首次发作4例,发作至就诊时间4 h~5 d。本组诊断为胆总管结石22例,肝内胆结石4例,胆道蛔虫症5例,胰头癌1例,本组诊断依据其临床表现,化验结果及影像学检查确诊,均符合ACST诊断。
1.1 治疗方法与结果 首先在解痉、镇痛、利胆、胃肠减压、抗感染、纠正休克、稳定内环境的同时,均在6 h内进行手术治疗。其中18例行胆总管切开取石+T管引流术[1],6例胆囊切除+胆总管探查+ T管引流术,5例胆总管切开取虫+ T管引流,3例行胆总管空肠Rouxen-Y吻合术。本组术后休克均得以纠正,29例黄疸在5~10 d内完全消退,于2周后拔出T管,1例胰头癌患者黄疸程度重。消退缓慢,给予生理盐水+地塞米松经T管缓慢滴注,保持引流通畅,并长期进行胆道引流。于3周后黄疸逐渐消退,2例肝功能减退,给予保肝对症治疗2~3周后黄疸消失。4例出现胆汁引流液为血液,给予止血药物和维生素K静滴3~5 d出血停止,2例腹腔引流有胆汁渗出,经充分引流,保持引流管通畅,7~10 d后腹腔镜引流管无胆汁引出,管周渗液消失。
1.2 术前护理 术前准备:纠正休克,控制感染,立即建立静脉通道,必要时行静脉切开,补充有效血容量,给予肾上腺皮质激素地塞米松静注,休克状态不能靠输液纠正时,应使用血管活性药物恢复血压,保护重要组织器官的血供,纠正酸中毒及水、电解质紊乱。应用有效抗生素控制感染,及时给予吸氧、物理降温。改善组织缺氧状态,提高机体对手术的耐受性。密切观察生命体征:观察患者的面色、神志、皮肤色泽和温度。腹痛的性质、范围、黄疸及尿量。每0.5~1小时监测体温、脉搏、血压、呼吸的变化[2]。做好术前准备,给予留置导尿、胃肠减压,遵医嘱抽血交叉备血,检查肝功能、电解质。做好各种药物试验及皮肤护理。心理准备:急性重症胆管炎患者病情重,来势凶猛,患者及家属会产生不同程度的紧张和焦虑。我们应当为患者及家属提供心理支持,减轻他们的焦虑情绪[3]。
1.3 术后护理 一般护理:术后患者送回重症监护室,立即测量血压,了解病情,查看伤口,保持所有引流管及输液管畅通,点清各种引流管,按名称做好标记。固定引流袋,全麻未清醒者应有专人看护,去枕平卧。头偏向一侧,防止呕吐物引起呼吸道窒息。待病情稳定,血压恢复正常后以30°~45°半卧位,以减少膈下脓肿的发生。做好口腔护理与皮肤护理。重点监测:体温、脉搏、呼吸、血压、心电监测、血红蛋白、白细胞计数、肝肾功能、电解质,记录24 h出入量,术后观察患者的意识,休克是否恢复正常,有无内出血、胆漏,黄疸消退情况及大便颜色[4]。本组2例手术后仍有意识障碍和休克表现,给予快速输液,纠正休克。给予相应的心理护理,稳定患者的情绪,使其树立战胜疾病的信心。胆汁引流的护理:引流管的护理ACST患者术后引流管种类多,应分别妥善固定引流管,保证引流管通畅,防止受压、扭曲、折叠,经常挤捏引流管,防止引流管堵塞,嘱患者及家属,翻身或活动时不可用力过猛,防止引流管脱出,下床活动时引流袋应固定在低于穿刺口位置,防止胆汁返流造成逆行感染,每天更换引流袋,指导患者外出及出院时固定和放置引流袋的方法。本组4例在术后一周内发生管道堵塞。用硅胶管插入T管内行负压吸引后引流畅通。6例在术后10 d后出现管道堵塞,经用生理盐水加庆大霉素低压冲洗管道后引流通畅。胆汁引流液的观察:每天观察,记录胆汁的性状、颜色、透明度和量,如当天引流量突然减少,应查找原因并及时纠正。对于需要长期放置T管的患者应定期冲洗导管,每天更换无菌引流袋,导管周围皮肤每日以75%酒精消毒,管周垫无菌纱布,防止胆汁浸润皮肤引起发炎。T管造影后,立即接好引流袋,减少造影反应和继发感染。营养支持:术后禁食期间应静脉补充水、电解质和能量,待胃肠道功能恢复正常后酌情给予流质、软食至普食。但要进食低脂、优质蛋白、高碳水化合物、高维生素易消化饮食。切口疼痛的护理:术后随着麻药作用的消失,患者可能出现切口疼痛,及时观察疼痛的性质和程度,检查切口,如有渗血、渗液、红肿应及时更换敷料,关心患者,与其讲解疼痛的必然性,使患者放松,解除紧张感,如疼痛仍不能忍受时,可根据医嘱给予止痛药物进行止痛。本组12例给予止痛药后疼痛缓解。
胆道出血:术后应立即监测血压、脉搏、心率,发现引流血性液量多,血压下降、脉搏细速,面色苍白等休克征象,立即报告医师,并积极配合医师进行抢救。本组术后4例术后出现T管引流为血性液,量50~70 ml,给予止血药物及维生素K治疗后3~5 d出血停止。胆漏,注意观察腹腔引流胆汁的情况及切口有无胆汁渗出,如每小时50 ml以上,应立即报告医师处理,本组2例腹腔引流管引出胆汁60~90 ml,经充分引流,保持引流通畅。7~10 d后,管周敷料干燥,腹腔引流液消失。
肺部并发症的观察及护理:由于术后卧床、切口疼痛而不敢用力咳嗽,痰液引流不畅,易发生肺部感染,应密切注意患者呼吸频率变化。若患者有轻微气促、胸闷不适及呼吸困难时,应想到肺部感染的可能。患者发热不能用胆道感染、伤口感染和腹腔内感染来解释,也应想到肺部感染的可能。在护理治疗方面应早期活动增加肺活量,促进痰液引流。痰液粘稠不易咳出时,可用20~40 ml生理盐水内加入适量的抗菌素及5 mg α-糜蛋白酶定时雾化吸入,可使痰液稀薄易于咳出。
出院指导:指导患者选择低脂、高蛋白、高维生素、易消化的食物,养成良好的工作、休息、饮食规律,避免精神紧张,对带管出院的患者,解释T管的重要性,告知患者尽量穿宽松柔软的衣服,防止引流管受压,平时不要活动过度,以防引流管脱出。
参 考 文 献
[1] 黄梦娟,王彬,徐少明.外科护理学.杭州:浙江医科大学出版社,2003:12.
[2] 周建新,尹卫民.外科查房手册.南京:江苏科技出版,2005,1.
[3] 徐俊冕.临床实用 .上海:上海医科大学出版社,1999:104-105.
[4] 李津.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2005,1.
