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血管内置入导管是现代不可缺少的医疗方法,已被广泛应用在肿瘤化疗、肠外营养支持、危重病房(ICU)、各种有创监侧、介入治疗等[1-4],虽然置入导管为治疗和监侧提供了必要的血管通道,但与导管相关的局部或全身感染并发症,如导管相关性感染(CRBSIs)、化脓性血栓性静脉炎、内膜炎等,给患者增加了危险性[4-5],因此,导管感染已引起了国内外学者的高度重视[4-7],为了降低CRBSIs),在使用导管时,不仅考虑其费用问题[4],更重要的是如何使导管保留有效使用时间,最大限度减少导管感染引发的并发症。循证护理是运用现有最新、最好的科学证据为服务对象提供服务[8],我院于2006年6月至2009年6月运用循证护理的方法极大降低了导管感染率的发生,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2006年6月至2009年6月1000例行中心静脉置管的手术、化疗患者,其中颈内静脉插管456例,PICC 544例,男621例,女379例,年龄34~83岁,胃癌326例,肺癌54例,肠癌457例,食管癌38例,乳腺癌125例。
1.2 循证过程 (1)找出传统置管护理中存在的问题:①未经过专业培训则独立操作,护士缺乏对置管患者维护重视性的认识,尤其在给置管患者维护中,少数护士不能严格无菌操作,不能细致的观察置管局部组织和置管的长度变化,消毒面积不够,达不到待干时间,贴膜规格不符合标准等等,②患者治疗的具体阶段不能做到心中有数,尤其是化疗间歇期患者自身免疫力低下,最易出现导管感染的时期。③护士对导管感染并发症的判断和处理方法掌握欠缺,④置管患者的健康教育不到位,⑤置管患者整体观察不细,床头交接班重视不够,⑥置管患者插管过程是否顺利、插管时间、维护时间等内容记录不详,⑦对带管离院患者管理不到位。(2)针对提出的问题查阅检索及相关中心静脉置管技术的有关知识和进展情况、导管感染并发症的处理方法等,结合科室的具体情况制定相应的护理管理措施。(3)实行质量监控,疑难病例院内会诊,专人负责,跟踪观察,及时反馈信息,不断完善和提高。(4)护理。①加强护士对置管维护在预防患者血管内导管感染重要性的认识,提供国内外有关感染的相关信息,如在美国,每年仅ICU就需要1500万根中心静脉导管(CVC),(CVC)相关性感染的发生率为5.3/1000,即每年有8万ICU 患者发生CRBSIs[3,5]。导管所导致的病死率为0.35%,而每根导管感染治疗需要费用为34,508~56,00美元,这样美国每年用于导管感染治疗上的费用为2.96~23亿美元。监测医院所有患者导管感染的病例更是惊人,由导管导致的病死率增加至12%~25%,最低估计每次感染所需费用为25,000美元[3,4]。由此可见,由导管感染所致的无论是医疗费用还是患者病死率均极为触目惊心,在中国尚缺乏此方面的全面资料,但相信导管感染率也不会太低;②组织护理人员参加导管技术操作及维护班学习和培训,部分护士持证上岗,规范操作,科室并定期组织学习,了解导管维护技术操作相关理论,掌握导管感染原因及致病菌,引起导管相关性感染的致病菌主要包括皮肤插管部位、导管接头、其他感染灶的血行播散以及静脉输液的污染,因此日常维护中则加大管理力度,把握好维护的每一个环节;③建立带管患者导管维护档案,由专人负责,准确记录每次插管过程、维护情况。对特殊病例、特殊用药的患者提前做好预防导管感染的评估,在患者免疫力低下时期,注意观察患者全身及穿刺局部有无异常变化,鼓励患者进食,做好饮食指导,增强患者抵抗力。 夏季出现导管及周围皮肤感染的病例比其他季节的时候明显增多,由于天气炎热,细菌生长繁殖快,皮肤易出汗过敏,导致导管固定膜易脱开、翘起,细菌等易进入,部分患者在洗澡时处理不当,极易引起逆行感染,在维护过程,护士要仔细观察穿刺局部有无红、肿、疼,对异常患者加强换药次数,严格交接班;④加强带管患者的健康教育让患者掌握对导管的自身维护方法及注意事项是确保使导管保留有效使用时间的前提,日常维护是导管保留有效使用时间的重要环节,两者缺一不可,我们采取多种形式进行维护教育,如科室建立宣传板,定期召开患者工休会讲解相关知识,发放导管维护小册子,特别对带管离院的患者作为预防导管感染的重要环节来管理,护士不仅要了解患者的家庭住址,还要掌握患者所在当地医院对导管维护技术的水平等,并做好带管离院患者的有效联系方式,同时做好护理的各项记录。
2 结果
1000例带管患者,其中保留最长为240 d,发生局部静脉炎13例,占1.3%,局部用药均恢复正常,发生脱管5例占0.5%,导管堵塞10例,确定导管相关性感染的7例,占0.7%,均采取拔管,同时抗炎对证处理后康复出院。
3 护理体会
血管内置入导管在肿瘤化疗治疗中已应用多年,置入导管给患者的治疗建立了长久的静脉通道,减少了静脉炎的发生,如置管后维护不当,出现导管堵塞、血栓、静脉炎等并发症发生,不仅不能解决长期用药的静脉通路问题,且增加患者高昂的费用,给患者身心带来一定的痛苦,因导管感染引发纠纷的案例也时有报道,为此,导管置入前的评估、告知、维护尤为重要,我们应严格遵循循证问题、循循支持、循循观察和循循应用的循证模式,从患者实际出发,根据循证护理的原理,来确定患者静脉导管的选择和使用,经过循证质控人员的严格把关,找出存在问题,制定最佳的护理方案,最大限度减少导管感染的发生。循证护理不仅能提高护理实践的科学性,而且能发挥护理人员的主观能动性,促进护理理念的发展,其合理性和先进性能有效地提高护理实践,使护理质量得到持续改进,为预防导管感染提供保障。
参 考 文 献
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