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[关键词] 宫颈癌；子宫肌瘤；筋膜内子宫切除术� [中图分类号] R713.42;R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2007)02-0123-02��
1 临床资料�
患者41岁，孕5产1，因筋膜内全子宫切除术后2个月入院。患者既往月经规则，4~5/30d，无经量增多及经期延长史，无痛经。2003年人工流产后阴道分泌物增多，无水样物，无异味，无房事后阴道流血史。2006年2月18日因停经38d、下腹隐痛伴不规则阴道流血4d入外院，妇检宫颈肥大光滑，子宫如孕2个多月大小，右附件压痛。B超示子宫形态欠规则，内见多个低回声区，最大的位于宫底约1.6cm×1.3cm向外突出，右卵巢旁见一混合性回声区。诊断性刮宫病理示蜕膜组织伴腺体高分泌反应。血绒毛膜促性腺激素200.28mIU・ml-1,拟诊“宫外孕合并子宫肌瘤”，并于2月21日行“筋膜内全子宫切除加右输卵管切除术”。术中见大网膜与前腹壁粘连，盆腔暗红色积血100ml，子宫增大如孕2个多月大小，表面有数个直径2cm的肌瘤，右侧输卵管壶腹部增粗，左附件缺如（1992年因宫外孕已行左附件切除）。术后标本病理示：（1）多发性子宫肌瘤继发红色变性，5枚肌瘤，大的约1.8cm×1.5cm×1cm，小的米粒大；（2）宫颈6点鳞状细胞原位癌累及腺体；（3）右侧输卵管妊娠伴滋养细胞增生活跃。术后多家医院会诊示宫颈6点鳞状细胞原位癌，患者于4月25日转入我院要求补充手术。病程中患者精神状态好，饮食睡眠好，大小便正常，体重无变化。�
体格检查：一般情况正常，心、肺、腹部无异常。妇科检查：外阴正常，阴道黏膜色泽及分泌物无明显异常，“残留宫颈”形状不规则，光滑，盆腔未触及异常。入院化验检查见梅毒特异性抗体阳性，余正常。阴道镜检查见“残留宫颈”后唇及穹隆处表面有两处花斑区，不染色，碘试验阴性。于2006年4月29日行扩大筋膜外“子宫颈残体”切除术。手术顺利切除“残留宫颈”约3cm×3cm×3cm，阴道壁 2~3cm长。标本病理检查示鳞状上皮增生，宫颈后唇局部上皮内瘤变Ⅱ级。术后9d患者痊愈出院。术后2个月随访阴道伤口完全愈合；3个月时行阴道细胞学检查未见异常细胞，阴道镜下检查无异常染色区。�
2 讨论�
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，子宫切除术的适应证为患者无生育要求，子宫大于12周妊娠大小，月经过多伴失血性贫血，肌瘤生长较快，有膀胱或直肠压迫症状，保守治疗失败或肌瘤切除后复发[1]。本例患者41岁，结合平常月经、术前检查及术中探查考虑为无症状的小肌瘤，未影响月经及健康，就子宫肌瘤而言无切除子宫的指征，可采取定期随诊观察，避免过度扩大手术而带来的创伤。宫外孕手术时如探查偏大的肌瘤可行挖除术。�
筋膜内子宫切除术的优点是保留了阴道结构及其完整性，将子宫颈癌好发区及子宫体病变完全切除，子宫颈血供仍然存在，不断主韧带及骶韧带，保持了盆底功能，膀胱功能损伤小，减少了输尿管及神经丛损伤，因而术后泌尿道并发症少、恢复快，性生活更接近正常女性[2]。使用本术式要求术者熟悉宫颈组织结构及膀胱直肠的解剖关系，正常分离宫颈筋膜是术式成败的关键，以免残留宫颈组织，同时也应避免操作不当致出血、损伤膀胱及阴道后壁血肿[3]。该术式适应于子宫的良性疾患，选择这种术式之前首先要排除宫颈的不良病变。�
本例患者因宫外孕合并有子宫肌瘤，轻易地选择筋膜内子宫切除，忽略了术前宫颈的检查，结果术后切除的标本病理检查发现宫颈原位癌。由于宫颈癌“多中心起源”的理论已为大家承认，因此，原位癌同时存在浸润癌的可能性，对宫颈原位癌我国目前拟定的恶性肿瘤诊治规范明确规定，扩大的筋膜外全子宫切除术是诊断明确、不需保留子宫者的最佳选择，要求切缘应在病灶外1cm左右，阴道切除1~2cm，筋膜内切除则达不到该效果，本例患者第2次术后标本病理检查仍见到宫颈残留上皮内瘤变Ⅱ级病灶。第1次术后病理检查结果给患者在思想上增加了阴影，再次补充手术增加了患者的创伤和痛苦，也增加了医生的手术难度，值得我们吸取教训。�
为了避免此类情况的发生，在实施筋膜内子宫切除前应常规进行宫颈细胞学检查及阴道镜检查，必要时行镜下定点活检组织病理检查，以排除宫颈早期癌变后再确定行筋膜内子宫切除术。�
残留宫颈切除手术难度较大，从盆腔内看没有残体隆起，标志不明显，残体周围瘢痕粘连，邻近脏器关系紧密，分离时极易损伤。我们的体会是做一个纱布卷或杯状举宫器从阴道将宫颈残体顶起，从盆腔内即可见隆起，在隆起顶打开盆底腹膜，以锐、钝结合分离浆膜，前面推开膀胱，后面推开直肠至宫颈下方，残留宫颈显露并可用钳提起，再行两侧分离，避开输尿管后分别钳夹宫颈两侧主韧带，断开缝扎，宫颈游离，接下来手术步骤同子宫全切术阴道处理方式。�
[参考文献]�
[1]曹择毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999：1819-1823.�
[2]赵铀.筋膜内子宫切除术的应用[J].实用妇产科杂志,2000,16（2）：65-66.�
[3]左常婷,刘新民.子宫肌瘤手术治疗进展[J].实用妇产科杂志，2000,16（4）：183-185.�
[收稿日期]2006-09-14
