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小儿脐部(T10)以下手术可采用多种麻醉方法,氯安酮为最常用药物，但术中常因儿茶酚胺释放增加会引起交感神经兴奋和中枢神经系统的不良反应如幻觉、恶梦和苏醒期精神症状等表现，在一定程度上限制了该药在临床上的应用范围。本院近年来应用骶管阻滞麻醉86例，取得满意效果。现报告如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料 患儿86例。男46，女40例。年龄3个月~5岁,平均(3．73±1．19)岁。手术种类包括肠梗阻、肠套叠行松解术，经肛巨结肠切除术,睾丸下降固定术,尿道下裂矫正术，股骨干切开复位内固定术等。
1．2 方法 随机将患儿分为两组，每组43例。A组为骶管阻滞组，B组为氯胺酮组。两组患儿均术前30 min肌内注射阿托品0．02 mg/kg、复方冬眠灵1 mg/kg，入室前均肌肉注射氯胺酮5 mg/kg作为基础麻醉。A组患儿先静脉注射咪唑安定0．1~0．2 mg/kg,待患儿入睡后行骶管穿刺。局麻药为0．5%利多卡因加0．2%罗哌卡因，剂量0．8 ml/kg。取轻度向前倾的侧卧位行骶管穿刺，经抽吸无血或脑脊液,注入试验量1 ml，证实无误后注入剩余剂量。B组患儿在手术开始前 1 min静脉注射咪达唑化0．1 mg/kg、氯胺酮2 mg/kg，术中根据患儿肢体反应与否,决定静脉追加氯胺酮1．0~1．5 mg/kg和/或咪唑安定0．05~0．10 mg/kg。
1．3 观察项目 记录入室后，入睡后，手术开始后0、15、30、60 min MAP、HR、RR变化，术中氯胺酮、咪唑安定用量。以及术后清醒时间,术中及术后躁动、呕吐等不良反应的发生率。
1．4 统计学方法 所有计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,两样本均数采用配对样本的t检验，P2均在97%以上,无明显呼吸抑制。而B组患儿HR、MAP、RR均有明显波动。A组患儿术中未追加辅助药,有22例患儿手术结束时能唤醒,所有患儿在术后2 h内均能清醒。B组患儿清醒时间为术后1~5 h。A组患儿应用0．2%罗哌卡因术后镇痛效果满意,镇痛时间长达5~12 h,躁动、精神症状明显低于B组患儿,无1例发生运动阻滞。术后护理中A组患儿的配合较B组患儿好,HR、MAP、RR平稳。两组患儿恶心、呕吐、瘙痒发生率差异无统计学意义。�
3 讨论�
氯胺酮具有镇痛、镇静作用,但无肌松效果,对内脏反射无抑制作用,术中牵拉内脏时可引起全身肌肉张力增加,呼吸节律不均,易发生低氧血症[1]。�
小儿骶管腔容积小，且上方与含有疏松组织的腰、胸段硬膜外隙相通，因此，经骶裂孔穿刺给药后阻滞平面易向上扩散，产生相应的硬膜外阻滞。新生儿及婴幼儿应用骶管阻滞麻醉常可满足脐部(T10)以下手术要求[2]。另外小儿以膈肌呼吸为主,即使肋间肌被阻滞仍不影响通气，健康小儿应用0．2%罗哌卡因骶麻时,对呼吸循环无明显影响，可产生良好的镇痛和肌松效果,有效抑制内脏牵拉反射,有利于手术操作。在减少辅助用药的同时保证术中患儿各项生命指征的平稳。�
小儿由于心理和生理特性,手术不配合,通常要应用氯胺酮静脉复合麻醉或静吸复合麻醉,但单纯应用静脉全麻，术后患儿易因创口疼痛,而导致烦躁不安,哭闹不止或难以入睡休息,影响小儿的生理及心理健康的恢复。小儿骶管内麻醉应用罗哌卡因可提供完善术后镇痛,且辅助用药少,患儿清醒快,有利于术后管理，为患儿早日康复提供了必要及安全的保障。
作者单位：271000山东省泰山医学院附属医院
根据手术的要求,个性化的选择局麻药以及其浓度、剂量、容量也很重要。有文献报道[3],罗哌卡因应用于小儿骶管内阻滞时所用容积为0．7~1．0 ml/kg,浓度可为0．1%~0．5%不等，可达到完善的阻滞效果,避免了不良反应和并发症,保证了患儿安全。罗哌卡因对心脏、神经毒性小,作用时间长,其镇痛作用可一直延续到术后5~12 h左右,兼顾了小儿术后镇痛的需要。�
骶管阻滞时应严密观察,事先准备好急救药品和器械，防止全脊麻及局麻醉药中毒的发生，以保证患儿麻醉和手术的安全。�
综上所述,骶管阻滞用于小儿脐部(T10)以下手术是一种镇痛完善,血流动力学稳定,苏醒快而完全,术后并发症少的安全有效的麻醉方法。�
参考文献
［1］ 邓玉琪,林志远,彭清雄，等.小剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉.临床麻醉学杂志,1994,2(10)：106.
［2］ 张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学(上册).杭州：浙江科学技术出版社,2003：22.
［3］ Bosenberg A,T homas J,Lopez T,et al.The efficacy of caudal ropivacaine1、2and3 mg1-1 for postoperative analgesia in children.Paediatr anaesth,2002,12(1)：53-58.
