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【摘要】 目的 分析产后出血发生的相关危险因素，探讨预防和减少产后出血的措施。方法 对我院2000年1月至2009年12月间住院分娩的产妇出现产后出血的产妇319例，对照638例。通过多元Logistic回归分析评价各危险因素的相对危险性。结果 产后出血的发病率为2.09%。相对独立的多个危险因素作用大小的顺位为：胎盘粘连或植入、前置胎盘、多胎妊娠及胎儿体重≥4000g、妊娠期高血压疾病、流产次数≥2次、胎盘早剥。结论 避免产前非意愿妊娠以减少前置胎盘、胎盘粘连或植入；减少巨大儿、多胎的发生，有助于预防和减少产后出血。
【关键词】 产后出血；胎盘；流产
作者单位：133000 吉林省延吉市医院妇科
产后出血是产科常见而又严重的并发症，严重影响产妇健康，是导致孕产妇死亡的主要原因，其发病率为2.22%～8.21%。本文通过回顾性病例对照分析，探讨产后出血的病因及高危因素，确定各独立危险因素作用大小的顺位；旨在积极避免产后出血的高危因素，预防和减少产后出血的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2000年1月至2009年12月间住院分娩的产妇共15238例。其中，产后出血的产妇共319例，作为出血组；同期按1：2选取638例作为对照组。采用病例对照方式，回顾性分析产后出血的可能危险因素，包括：年龄、流产次数、经产次数、妊娠期各种并发症、分娩方式、胎儿体重、产程时间、胎盘因素。
1.2 方法 胎儿娩出后2h内阴道流血≥400 ml，或胎儿娩出后24 h内阴道流血≥500 ml定义为产后出血。本组病例中产后出血的发生率为2.09%。产后出血多发生后2 h内，占92.2%，其余25例发生于产后2～24 h。产后出血的原因：宫缩乏力161例（50.5%）；胎盘因素69例（21.6%）；软产道裂伤51例（16.0%）及剖宫产术中因切口出血32例（10.3%）；凝血功能障碍8例（2.5%）。对照组中，产后出血量在80～350 ml之间；产后病率及产�感染者50例，占7.8%，与出血组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。
1.3 统计学方法 数据均使用SPSS软件进行统计分析，计算OR值，并对OR值做检验，检验水准a0.05。对单因素分析有统计学差异（P＜0.05）的因素进一步采用多元Logistic回归进行分析。
2 结果
2.1 产后出血组与对照组在孕前一般情况、妊娠期并发症及分娩时各因素比较寻找产后出血危险因素，两组比较结果见表1。
以上单因素分析显示：年龄≥35岁、流产≥2次，产次多、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或植入、多胎、胎儿体重≥4000 g、第三产程＞10 min及阴道手术助产，是产后出血的危险因素。阴道分娩的534例产妇中，分别对第三产程＞20 min、15 min及10 min的产妇在出血组和对照组之间进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。第三产程＞10 min的产妇，其发生产后出血的机会是第三产程≤10 min的产妇的4.3倍。
表1 各危险因素与产后出血的关系
2.2 多元Logistic回归分析
2.2.1 剖宫产产妇产后出血为多因素影响，其中胎盘粘连或植入、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、胎儿体重≥4000g、流产≥2次等高危因素的OR值、P值与单因素分析结果相似，进一步证实它们仍然是产后出血的危险因素，而且对产后出血的影响是相对独立的。
分析表明引起产后出血的相对独立作用的危险因素作用顺位依次为前置胎盘、胎盘粘连或植入、胎儿体重、妊娠期高血压综合征、流产≥2 次、胎盘早剥和产次。
2.2.2 阴道分娩534例产妇产后出血的危险因素，胎儿体重、流产次数、妊高征、第三产程时间等因素的OR值及P值与单因素分析时的结果相似，表明它们致产后出血的作用相对独立。手术助产进入计算时，（P＞0.05），未显示其为独立因素。致产后出血的高危因素作用顺位为：胎盘粘连或植入、胎儿体重、第三产程时间和妊娠期高血压疾病。
3 讨论
产后出血是产科严重合并症，甚至造成孕产妇的死亡，积极寻找产后出血的危险因素对预防产后出血有重要意义。
3.1 作好计划生育，减少产前的非意愿妊娠 本组胎盘因素（胎盘粘连或植入、前置胎盘等）引起的产后出血占21.6%（69/319）。在单因素和多因素分析时，胎盘粘连或植入、前置胎盘、都是独立作用的危险因素。流产次数≥2次的产妇在胎盘粘连或植入的产妇中占34.1%（15/44），而在无胎盘粘连或植入的产妇中仅占16.2%（148/913），差异有统计学意义（P＜0.05）,提示流产次数≥2次将增加胎盘粘连或植入的发生。自然或人工流产使前置胎盘发生的危险增加［1］。对育龄妇女，加强计划生育宣教，阐明流产的危害，介绍并指导其选用适宜的避孕方法，减少因流产而致的子宫内膜损伤，可减少前置胎盘和胎盘粘连的发生。
3.2 减少巨大儿、多胎的发生 本组中胎儿体重≥4000g 占15.7%（50/319）。胎儿体重≥4000g是导致产后出血的独立危险因素，为产后出血危险因素第3位。多胎产妇在单因素分析时，是产后出血的危险因素。剖宫产、手术助产在单因素分析时，均是产后出血的危险因素；但在多因素分析时，也显示与胎儿体重有较强的相关性，可能与巨大儿难产率高，因手术产率高，以致不再作为一个独立的作用因素有关。减少巨大儿的发生对预防产后出血有重要意义。辅助生殖过程中减少多胎种植机率，因多胎妊娠时，胎儿总体重明显增加，且常合并羊水过多，造成子宫过度膨胀，类似巨大儿。
3.3 缩短第三产程 本研究发现第三产程超过10 min时，与胎盘粘连或植入有密切相关性，发生产后出血的可能性是第三产程时间＜10 min的产妇的4.3倍。有学者研究12275例单胎阴道分娩产妇，报道第三产程的时间中位数为6 min［2］。据此我们提出为减少产后出血的发生，在处理产程时，胎儿娩出后10 min胎盘仍未剥离者应即积极处理。
参考文献
［1］ 黄醒华.生殖健康与母亲安全.中国实用妇科与产科杂志，2003:19（1）：1-13.
［2］ 林建华，林其德，刘建华，等.产后出血的重新评估.实用妇产科杂志，2002,18（2）：91.
