【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
【摘要】 目的 评价复合保温对腹腔镜异位妊娠手术患者应激反应的影响。方法 选择行腹腔镜异位妊娠患者168例，随机分成A, B两组。其中A组为复合保温组（实验组），B组为常规保温组（对照组），每组84例。分别记录入室前后鼻咽温度T，两组入室后肾上腺素和去甲肾上腺素含量，及送化验科检测凝血功能（分别检测PT,APTT,FBG）。结果 ①两组患者年龄、性别、体重、气腹压力、气腹时间、输液量、冲洗量、室温等组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；②术后A组麻醉复苏时间短。③A组患者肾上腺素气腹后和术毕升高的幅度比B组小，两组比较，差异有统计学意义（P>0.05）。A组患者气腹后的去甲肾上腺素明显低于B组，术毕比较差异无统计学意义（P>0.05）；④两组患者入室的PT, APTT, FBG比较差异无统计学意义（P>0.05），术毕均延长，A组延长的幅度小，术毕与入室相比差异无统计学意义（P>0.05）。B组延长的幅度大，术毕明显高于入室水平。组间比较，术毕各项指标B组明显高于A组差异有统计学意义（P>0.05）。结论 围术期患者应用复合保温措施有利维持异位妊娠腹腔镜手术中体温的稳定,减轻腹腔镜手术中的应激反应。
【关键词】 异位妊娠，腹腔镜，应激反应
The effect of Compound incubation on the patients’ Stress reaction in ectopic pregnancy laparoscopic operation LU Yi-xia，LE Ai-wen ,WANG Zhong-hai. Chao nan People’s Hospital of Shantou, Guangdong 515144,China
【Abstract】 Objective To estimate the effect of compound incubation on the patients’ stress reaction during the ectopic pregnancy laparoscopic operation. Methods 168 patients who had ectopic pregnancy laparoscopic operation were divided into A and B grougs.A group was in compound incubation（experimental group） and B group was in normal incubation（control group）,each had 84 patients.We recorded nasopharyngeal temperature of the two groups separately and the contents of AD and NE in the room; we tested PT APTT and FBG in chemical examination department. Results ①The patients in the two groups had non-statistic difference in age, gender, weight, the pressure and time of pneumoperitoneum,the volume of transfusion and douche, room temperature, there were no statistic difference between the two groups;②After operation,the patients in group A had shorter palinesthesia-time and less shakes than that in groep B;③The elevated extents of AD after pneumoperitoneum and operation in group A were less than that in group B, and both of which were higher obviously after pneumope ritoneum than that before operation..Compareing within the NE after pneumoperitoneum two groups of NE after pneumoperitoneum, group A was lessobviously than group B,there were no obvious difference between the two groups; ④The PT,APTT,FBG before operation in the two groups were non-different,which changes of prolong extent after operationin group A were less than that in group B,there were non-obvious difference in group A,but that in group B was different compared with group A,and there were obvious difference between the two groups.Conclusion Using compound incubaion,it can keep the temperature constantly and reduce the patients’ stress reaction during the ectopic pregnancy laparoscopic operation.
【Key words】 Ectopic pregnancy;Laparoscopy;Stress reaction
作者单位：515144 汕头市潮南区人民医院（卢奕霞）；广东医学院附属深圳市第六人民医院（南山医院）妇产科（乐爱文 王中海）
低体温的危害性逐渐受到人们的重视，人们采取积极的保温措施尽量减少低体温的发生［1-3］。腹腔镜手术是一种损伤小，恢复快的微创手术，其中重要的环节是要上CO2气腹，CO2气腹通过高碳酸血症和腹内压增高可引起应激反应［4］，并且激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质及交感-肾上腺髓质系统，使儿茶酚胺浓度升高，进而引起血流动力学和代谢的改变。手术创伤和麻醉的刺激也可导致应激反应的发生，因此，采取减轻腹腔镜手术患者的应激反应具有重要的意义。
本研究通过观察在全身麻醉下进行的腹腔镜外科手术中应用常规保温方法和复合保温方法后两组患者体温、肾上腺素和去甲肾上腺素、凝血功能来探讨复合保温对腹腔镜手术患者的影响，为预防术中低温、保持患者术中体温的稳定，缓解或减轻患者的应激反应，帮助患者顺利度过手术期，提高护理质量寻求一种有效的护理干预方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据病例选择标准，选择自2008年2月至2008年11月择期行腹腔镜异位妊娠术患者168例，随机分成A, B两组。其中A组为复合保温组（实验组），B组为常规保温组（对照组）。每组各84例。其中A组平均（27.32±5.33）岁；B组平均（26.92±4.96）岁。两组患者年龄、体重、室温、输液量、冲洗量、气腹时间、气腹压力、入室鼻咽温度等方面的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
表1 两组患者的一般资料比较（x±s,n84）
1.1.1 纳入病例标准 ①无明显心、肺、肝、肾功能障碍，既往无严重高血压、糖尿病;②患者年龄:18～42岁；③手术时间:30～70 min（从切开皮肤至关闭伤口的时间）；④基础体温:36℃～37℃；⑤避免月经期手术。
1.1.2 排除病例标准 ①己有严重心律失常、冠心病或妊娠患者; ②既往有如心、肺、肝、肾及精神、神经疾病、高血压、糖尿病、血液病、内分泌（如甲状腺或垂体等）疾病等病史;③使用过止血药物; ④经过肿瘤放疗化疗的患者。
1.2 麻醉方法
1.2.1 麻醉前准备手术前1 d访视患者，了解患者的情况，所有患者均于术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。
1.2.2 麻醉诱导依次静脉注射力月西0.05 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg和维库溴铵0.01 mg/k，依托咪酷0.3 mg/kg，插入气管插管，连接多功能麻醉机行间接正压通气，潮气量10 ml/kg，呼吸频率14次/min，术中用丙泊酚靶控输注3 ng/kg维持麻醉，关腹前停止输注。
1.3.1 实验过程 手术前一天，访视患者和手术室的环境、了解患者的心理状态，并向患者介绍手术前设备、麻醉方式以及此类手术的安全性和先进性，并介绍手术成功的病例，解除患者的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，使其以良好的心态接受手术。患者入室后，热情接待，并让其聆听优美的音乐，同时给予心理安慰，缓解其紧张情绪。
1.3.2 患者进入手术室前30 min将手术室温度设定在22℃～24℃,湿度40%～60%，入室后将测温探头插入鼻咽部（同侧鼻翼到耳垂长度），持续监测鼻咽温度，直至手术结束。
1.3.3 病例分组患者168例随机分成两组，每组84例。A组为复合保温组，B组为常规保温组。
1.3.3.1 复合保温组患者采用复合保温措施即术中保持适宜的室温（22℃～24℃） ,湿度（40%～60%）、四肢和躯干用毛毯覆盖、身下铺循环水毯（37℃～40℃）、术中使用的静脉输血输液及冲洗液均加温至37℃。
1.3.3.2 常规保温组患者采用常规保温措施即四肢和躯干用毛毯覆盖，使用室温（22℃～24℃）静脉输血输液及冲洗液。
1.4 资料收集方法 每组患者入室（入室后10 min）、气腹前（气腹前10 min）、气腹后（气腹后10 min）及术毕（放气后5 min）均用一次性注射器自患者肘静脉抽取2 ml血液（入室和术毕分别抽取5 ml血液），立即将2 ml注入EDTA抗凝负压试管中，静置10 min，用离心机以1200 rpm/min的速度离心10 min取血浆置于密封试管中，于-20℃冰箱中保存，用放免方法检测肾上腺素和去甲肾上腺素含量;入室和术毕剩余的3 ml血液注入 EDTA负压试管中，送化验科检。
1.5 观察指标 检测凝血功能（分别检测PT,APTT,FBG），术中监测患者入室后，常规监测心率（HR）、收缩压（SBP）,舒张压（DBP）、血氧饱和度。
1.5 统计学分析 所有数据均使用SPSS 13.0统计软件包进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P0.0.05）。
表2 两组患者肾上腺素和去甲肾上腺素的比较（x±s,n84）
注：A组组内AD气腹前后比较, 术毕与入室比较P分别为0.013，0.015，B组为0.05）;气腹后两组均明显高于入室水平（P0.05）；气腹后A组患者明显低于B组（P0.05） （见表2）。
2.4 凝血功能的变化 两组患者入室PT,APTT,FBG比较差异无统计学意义（P>0.05）,术毕均延长，A组延长的幅度小，术毕各项指标与入室相比差异无统计学意义（P>0.05）,B组延长的幅度大，术毕各项指标与入室相比差异有统计学意义（P［3，5］。本研究显示复合保温组的寒战发生率比常规保温组低，但没有统计学意义，可能与样本量少以及麻醉药物有关。轻度低温减少皮肤血流量和削弱机体的免疫功能，从而减少组织的氧供，同时低温往往伴有蛋白质的消耗和胶原合成的抑制，这些均可使伤口感染率增加。有研究表明，低体温会降低患者对感染的抵抗能力，增加结肠手术患者手术切口的感染率和住院时间［3］。
伤害刺激均可导致机体应激反应，其中交感-肾上腺髓质系统是创伤后首先发生的反应，因此血浆儿茶酚胺水平是反应机体应激反应的重要指标之一。儿茶酚胺释放增加可使分解代谢亢进，脂肪、血糖含量增高，对机体尤其是对心血管系统存在明显影响［6，7］。本研究复合保温组和常规保温组气腹后肾上腺素和去甲肾上腺素均为升高趋势，与入室比较差异有统计学意义,术毕肾上腺素仍高于入室水平，复合保温组比常规保温组升高的幅度小。
由于两组患者手术刺激和麻醉相同，且气腹时间差异无显著性，复合保温组患者手术中采用复合保温措施使机体刺激减小，体温变化小，避免了低体温发生的潜在危险，减轻由交感神经兴奋所带来的部分不良反应，致使复合保温组各时间点肾上腺素和去甲肾上腺素值与常规保温组相比偏低。结果表明复合保温组患者在腹腔镜手术中受到的应激刺激程度较常规保温组轻。
低温使外周血管收缩、循环阻力增加、交感神经张力增高和血液粘滞度增高［8］。低体温可使血小板功能降低，凝聚功能受损，血小板减少症、凝血症和广泛性血管内凝血是低体温潜在的并发症［3,9，10］，明显增加术中失血量。腹腔胆囊切除术的气腹可引起血液粘度增加，气腹中的CO2低温也可改变血液流变性［11］。本研究显示两组术毕PT,APTT, FBG都延长，但复合保温组比常规保温幅度小，提示复合保温组采取的主动保温措施维持了患者术中体温的稳定，避免体温降低的发生。
参考文献
［1］ Narotam PK, Morrison JF, Nathoo N. Brain tissue oxygen monitoring in traumatic brain injury and major trauma: outcome analysis of a brain tissue oxygen-directed therapy. J Neurosurg,2009，111（4）:672-682.
［2］ KurzA.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten Hospitalization.N Engl J Med,2002,334:1209-1215.
［3］ 刘小颖，吴新民.围手术期低体温.中华麻醉学杂志,2003,23（9）:712-715.
［4］ Aoki T,Tani M,Takahashi K,et al.Cardiovascu larchanges and plasma catecholamine levels during laparoscopicsurg.Anesth Analg,1994,78:8.
［5］ 王宏梗.围手术期寒战的预防.国外医学与复苏分册,2000,21（6）:331-332.
［6］ 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.人民卫生出版社，2000：114.
［7］ 王健，王泉云，黄英.不同麻醉方法腹腔镜胆囊切除术对应激反应的影响.中国普外基础与临床杂志,2000,7（1）:40.
［8］ 蔡文训，董振明，康荣田，等.低温对麻醉犬血液动力学及流变学的影响.中华麻醉学杂志,2000,20（5）:286-288.
［9］ 许力，赵晶，黄宇光，等.术中保温对患者核心温度的影响.中华外科杂志,2002,42（16）:1010.
［10］ 赵单.移植术后运用胰岛素泵控制血糖的护理.中华现代护理杂志,2008,14（8）:980-981.
［11］ 王进胜，程勇.腹腔镜胆囊切除高龄患者血液流变性变化的研究.郧阳医学院学报,2002,21（3）:148.
