【www.zhangdahai.com--其他公文】
关键词 甲状腺机能亢进症 手术治疗�� 甲状腺机能亢进症(甲亢)的治疗目前多采用同位素治疗,但在基层医院和一些同位素治疗效果不佳的情况下,手术仍是最好的治疗方法,即甲状腺大部切除术,治愈率可达95%~97.2%,病死率已降至0.1%以下｡但术前准备､手术操作等方面还有一些问题值得商讨,我院1989~2001年手术治疗256例,现将我们的体会总结报告如下:�
1 临床资料�
1.1 一般资料 本组256例,男43例,女213例,男女比为1:5.0,年龄17~50岁,病程3个月9例,半年~5年225例,6~10年17例,10年以上5例｡�
1.2 临床表现及术前准备 全组病例均有不同程度的甲亢症状,其中20例为2年前曾行同位素治疗,症状减轻后复发,表现为性情急躁､多汗,食欲亢进､心悸｡检查心率增快,血压偏高､手颤｡测基础代谢率均增高｡有震颤和血管杂音､突眼征153例,合并心肌损害34例｡按毛氏分级标准:轻度75例,中度58例,重度23例｡�
本组均在门诊医生指导下系统用抗甲状腺药物治疗｡主要药物为甲(丙)基硫氧嘧啶100mg,每日3次口服或用他巴唑10mg,每日3次口服｡临床症状控制后改为维持量｡因用抗甲状腺药物治疗时间长,增大的甲状腺不见缩小,或药物治疗效果不佳,以及停药后复发等,病人要求手术治疗｡�
本组术前准备均用复方碘液(lugols液)｡用此药前测基础代谢率,简单公式为:(脉率+脉压差)-111=基础代谢率｡用碘液时观察四项指标[1]:⑴ 病人情绪是否安定,症状改善,体重增加｡⑵ 体温､脉搏､呼吸曲线是否平定(每日2次)｡⑶ 基础代谢率是否正常｡⑷ 甲状腺是否缩小变硬｡服碘方法:每日3滴或5滴开始,每日每次较前日每次增加1滴,至每日每次16~18滴为维持量｡一般用药2~3周,上述四项指标接近平定,即为手术时机,本组手术时平均服碘17天｡术后继续服碘｡�
本组无一例单一用心得安做术前准备用药｡但有134例因用复方碘液作术前准备,效果不很满意,于术前3~5天加服心得安每日40~80mg,分3~4次服,术后继续服药2~3天,逐渐减量,效果良好｡�
1.3 术式及病理报告 本组均行双侧甲状腺大部切除,切除腺体组织最轻23g,最重282g,重度甲亢残留腺体组织6g左右,轻度甲亢残留9g左右,中度残留6~9g之间(用切下来的甲状腺组织测试重量作对比)｡�
术后病理报告:原发性甲亢233例,甲亢并甲状腺瘤2例,甲亢合并桥本氏病1例｡�
1.4 术后并发症及预防�
1.4.1 术后当日切口下出血4例(1.6%),表现为呼吸困难,切口肿胀,渗血性物,皮下血肿｡1例立即手术拆线见创面渗血,清除血肿,止血,缝合切口并置橡皮条引流｡另2例仅行切口引流,药物止血,术后均恢复顺利｡�
1.4.2 气管切开1例｡因术中出现梗阻性呼吸困难,面部口唇紫绀等,行气管切开,术后痊愈出院｡�
1.4.3 喉返神经损伤6例,为术中挤压､牵拉一侧喉返神经致暂时性损伤,均在术后半年内恢复正常｡�
1.4.4 手足抽搐征7例,术后1月内恢复｡�
本组术后甲亢症状消失,体重增加,效果均较好｡1例发生甲状腺危象,治愈出院,1例因术前有慢支炎,术后痰液堵塞而死亡｡�
2 讨论�
2.1 甲亢手术的术前准备 甲亢的诊断常较容易,关键是确诊后如何做好术前准备,选择好手术时机｡术前准备做好了,可减少术中出血,预防术中及术后发生甲状腺危象,喉返神经损伤等并发症｡�
我们的临床体会是:应用碘剂做术前准备较平稳,且效果较好,但必须在医生观察下认真服药,切不可放任病人自服｡并测试四项指标平稳后及时手术｡因用碘液的作用只是暂时的,超过4~6周则会失去手术时机,并可出现“碘逸脱”现象,导致危象发生｡如服碘液已至维持量2~3天,病人脉搏仍较快,85次/分以上,情绪不很稳定,甲状腺质地不硬可加服心得安,本组136例术前3~5天加服心得安,效果均较好｡在观察中,如病人前三项指标已稳定,而甲状腺到达一定程度的硬度后又开始逐渐变软,这时也应及早手术为佳｡�
用心得安作术前准备,应严格掌握用药适应症｡对心功能不全,哮喘症､窦性心动过缓､II度以上房室传导阻滞､妊娠3个月内､糖尿病人应禁用｡心得安的剂量因人而异,一般60mg/d,服药15~30天才可使脉率维持到80次/分,用心得安术前､术后8小时以内仍要按术前服维持量,以防发生危象｡如脉率在70次/分上下,可减少10mg/次｡一般术后继续服药1周左右｡作者体会:对甲亢症状较重者用碘剂和心得安合用作术前准备效果较好,一般在2周左右即可达到手术要求｡对病症轻者,单纯服碘液作术前准备即可｡�
2.2 甲状腺切除时残留量的估计 腺体的切除是甲亢手术的重要步骤,切除过多易引起甲状腺功能低下,切除量不足术后可复发｡残留多少甲状腺组织为宜,各家报道差异较大｡Kalk报告认为甲状腺残留标准为10g或 6~12ml(排水量),超过20g复发率可达50%｡Pegg主张保留甲状腺体7~9g｡黎氏主张40岁以上甲亢病人保留甲状腺组织10g为宜[2]｡我院通常保留6~9g｡我们认为甲亢复发因素是多方面的,如食物缺碘､甲状腺免疫蛋白(TSI)刺激等均可引起甲亢复发｡手术是机械方法减少甲状腺素的分泌,因而残留甲状腺的多少与甲亢复发有直接关系,但临床中甲亢表现极为复杂,甲状腺的大小与甲亢症状不一致｡有的甲状腺小,甲亢症状却很重｡因此,术中残留甲状腺的多少应视病人的病情而定,一般应在5~10g以内｡对甲亢症状重者应少保留甲状腺组织,对症状轻者应多保留甲状腺组织｡对妊娠期甲亢手术应多保留一点腺体,因为妊娠可增加甲亢的临床表现｡桥本氏病合并甲亢,应常规应用抗甲状腺药物,无效的重症才手术｡本组一例桥本氏病并甲亢,在保留腺体时适当偏多,术后亦无低功表现｡当然,有条件的医院就在术中取冰冻切片做病理检查以确诊,便于术式选择｡�
2.3 常见并发症的预防�
2.3.1喉返神经损伤的预防 吕氏报告喉返神经损伤发生率为0.3%~9.4%｡本组损伤6例,占2.3%｡甲亢手术喉返神经损伤可由术后切口水肿或出血压迫引起,但主要发生在术中机械损伤｡主要原因是术者不熟悉喉返神经的局部解剖,对其变异的规律､特点没有掌握;术中操作心中无数;止血不良或出血盲目钳夹､缝扎等｡我院在甲亢手术时注意保留甲状腺后包膜完整,不游离和翻转过多｡在游离甲状腺时尽量靠近腺体小束钳夹离断甲状腺的血管｡切忌大块､粗暴钳夹,尤其是喉返神经入喉平面的甲状腺下动脉周围出血时,操作更应小心｡在切除甲状腺组织时,内侧和上极切除平面不要过于靠后,应使内侧和上极的切缘与喉气管交界处和气管前缘有一定距离｡在缝合甲状腺残留组织时,特别是缝合上极时,最好缝合外包膜,不可将外侧包膜缝合在喉气管前筋膜上｡甲亢手术选择局麻较好｡术中可随时了解病人的声音变化,缝线用黑色丝线,一旦发现病人声音变化,可拆线或立即显露喉返神经,以做应急处理｡�
2.3.2 甲状旁腺损伤的预防 甲状旁腺位于甲状腺后壁偏上极,但亦有变异,在术中不易发现,因此,易误切或损伤｡本组7例术后手足抽搐,皆系术后组织水肿压迫所致｡我们体会是:在切除甲状腺组织时,应尽量多保留甲状腺后壁及上､下极和两侧的包膜,仔细辩认是否有异位甲状旁腺,这样就大大地减少了切除甲状旁腺的机会｡即便术后出现甲状旁腺功能低下,也是暂时的｡最后还要查看切下的甲状腺腺体,如有可疑或误切的甲状旁腺,可将其种植在胸锁乳头肌内,可能维持其正常的功能[3]｡�
2.3.3 甲状腺危象的预防 术后危象是严重并发症之一,一般在术后12~36小时内发生｡术中全麻､出血较多､手术时间长等都是诱发因素｡对危象的预防重在做好术前准备｡术前严格系统的抗甲状腺药物治疗,认真服碘剂,必要时加用心得安作术前准备等,使甲状腺缩小变硬,基础代谢接近正常再手术｡另外,在应用碘剂时,不能超过3周｡术后用激素､碘剂､冬眠药物等能预防甲危发生｡地塞米松每天10~20mg静点连用2天｡杜冷丁50mg每6小时肌注一次用一天,76%泛影葡胺20mg缓慢静推(注意过敏反应),只用一次｡术后12小时内吸氧,这样处理后一般能平衡地渡过甲危期[4]｡本组70例于术后2~3天应用心得安和地塞米松(或氢化可的松)效果显著,使病人顺利度过甲状腺危象的发生期｡��
参考文献:�
[1] 中国专家经验文集.1992:331.�
[2] 王�昭.甲状腺机能亢进症108例手术治疗体会.中国实用外科杂志,1994,14(9):554.�
[3] 戴植本.中国实用外科杂志,1993,13(6):331.�
[4] 伍金梓孔凡军等.甲状腺机能亢进症外科手术治疗的改进(附112例报告).中国实用外科杂志,1995,15(6):382.
