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【摘要】 目的 观察腹膜透析治疗脑出血合并急性肾功能衰竭的疗效。方法 将40例脑出血合并急性肾功能衰竭患者随机分成两组，腹膜透析组与无肝素血液透析组，进行疗效观察。结果 两种透析方法对溶质的清除和酸碱平衡的影响无显著差异，但腹膜透析组的存活率明显高于无肝素血液透析组，且腹膜透析组的日平均透析费也明显低于无肝素血液透析组。结论 脑出血合并急性肾衰采用腹膜透析治疗是一种安全有效的方法。�
【关键词】 腹膜透析； 脑出血； 急性肾功能衰竭
急性脑出血合并急性肾功能衰竭(ARF)是临床常见的危重症之一，病死率高，单纯内科药物治疗很难解决问题，间歇性无肝素血液透析(HD)也不能降低病死率。近年来，笔者采用腹膜透析(PD)治疗脑出血合并急性肾功能衰竭，取得较满意的疗效，现将结果报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 临床资料 病例总数40例，腹透组20例，男12例，女8例，年龄59～76岁，平均 64岁。无肝素血透组20例，男11例，女9例，年龄62～75岁，平均 65岁。按脑出血部位分：腹透组：脑叶出血6例，丘脑出血4例，基底节区出血10例，无肝素血透组：脑叶出血5例，丘脑出血6例，基底节区出血9例，两组构成基本相同。�
1．2 治疗方法�
1．2．1 腹透手术及透析方法的选择取左旁脐正中切口，以0．5%～1%利多卡因局麻后切开皮肤，分离皮下及肌层，暴露腹膜，行荷包缝合，剪开腹膜，将腹膜透析导管置入盆腔陶氏腔，结扎荷包，缝合肌层从皮下引出腹透导管并固定，关闭腹腔。腹透方式的选择：早期采用间断腹膜透析(IPD)，待脑水肿控制及病情改善后，改为持续非卧床腹膜透析(CAPD)，腹透液浓度根据脱水需要采用1．5%、2．5%、4．25%的腹透液。�
1．2．2 无肝素血透方法 血管通路为颈内静脉插管，透析器为FreseniusF60(膜材料为聚砜膜，面积1．3 m2)，透析液为碳酸氢盐透析液，透析前先用含肝素5 000 U/L的0．9%氯化钠浸泡透析器及体外循环通路10～15 min，然后用0．9%氯化钠冲洗体外循环通路及透析器，将定期冲洗的液体在透析中去除，每次行无肝素血透时间2～3 h，隔日一次。�
1．2．3 内科辅助治疗 2组均采用一般内科对症治疗，即适当选用甘露醇、速尿、糖皮质激素及冰帽冷敷降低颅内压，对合并感染者行抗感染治疗。�
1．2．4 急性肾功能衰竭的诊断标准 根据发病前肾功能、尿量正常，治疗过程中突然出现少尿或无尿及进行性肾功能损害，BUN＞21 mmol/L，Scr＞442 umol/ L或伴有严重酸中毒及电解质紊乱，B超检查双肾无萎缩(长径≥9 cm)，血常规无明显贫血等进行诊断。�
1．2．5 观察指标 检测两组治疗前和治疗后连续3 dBUN、Scr和Co�2cp，同时比较两组的每日液体摄入量、日平均透析费用 和生存率。日平均透析费用，根据患者透析前准备和透析后1周内的透析总费用，计算每日平均值。�
1．2．6 统计学方法 数据用(x±s)表示，两样本均数比较采用t检验，两样本计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。�
2 结果�
两种透析方式对BUN、Scr和CO2cp的影响差异无显著性，见表1。两组患者的每日摄入量差异也无显著性，但腹透组生存率高于无肝素血透组，且腹透组日平均透析费用明显低于无肝素血透析组，见表2。�
3 讨论�
在脑出血的治疗过程中，由于应用大剂量甘露醇、某些有肾损害的药物、严重感染及年龄应激等因素，常常导致急性肾功能衰竭[1]，进而加重病情导致多脏器损害，如严重酸碱失衡、电解质紊乱、消化道出血等加重病情。对于该病治疗，过去普遍采用保守疗法，死亡率高[2]，而采用无肝素间歇血液透析治疗也无法降低病死率[3]。治疗失败的原因主要与下列因素有关：①尿毒素不能有效地清除；②酸碱失衡及电解质紊乱不能得到有效地纠正；③脑出血脑水肿不能有效的控制；④入液量受到限制。�
腹膜透析因具有无需全身肝素化，对血流动力学影响极小，同时能持续缓慢清除体内水份和溶质的特点，日益广泛应用于一些重症脑损伤伴ARF的患者[4]。针对以上情况，笔者将腹膜透析应用到脑出血合并ARF的治疗中，很好地解决了以上问题。其机制如下：①通过透析，有效地清除了毒素，减轻了其对心脏血管、呼吸、消化系统的损害，防止了心力衰竭、肺水肿、消化道出血等发生，同时对减轻脑出血、脑水肿具有重要意义。②通过透析清除尿毒素有效地纠正了酸中毒，同时避免及纠正了高钾血症的发生，还能纠正Na+、Cl-、Ca2+等电解质紊乱。③通过透析超滤脱水，减轻了脑水肿，而且可以根据病情需要，调整腹透液的浓度，加强超滤脱水力度。④通过透析超滤脱水，去除了体内多余水分，为输液及营养支持提供了条件，避免了由于输液过多导致心力衰竭、肺水肿的发生。⑤腹透液中的葡萄糖可以渗透到血液中，提供机体所需的能量。通过上述机制，腹透解决了内科治疗所不能解决的问题，为肾脏功能的恢复提供了相对稳定的内环境。�
笔者观察到：无肝素HD组与PD组患者年龄、性别与疾病严重程度均无差异的基础上，两种透析方式对尿毒素的纠正，水份与溶质的清除及酸中毒的改善均无差异，但PD组的生存率显著高于无肝素HD组，且日平均透析费用低于HD组，说明对脑出血合并ARF的治疗中，PD比HD具有优势，分析原因，可能跟如下因素有关：①HD相对PD来说，对溶质与水分的清除较好，但对脑脊液内环境影响较大，可能加重脑水肿。②尽管采用无肝素HD，但管路预先用肝素盐水预冲，且静脉插管封管时使用一定量肝素，难免对凝血系统造成一定影响，从而加重脑出血。③HD对血流动力学方面的影响要大于PD，每次HD治疗可能都会对心、脑、肾这些对血流动力学十分敏感的器官造成新的损害。�
腹膜透析治疗脑出血合并ARF，优势明显，可以节约治疗费用，而且使用的设备技术相对简单，能有效降低病死率，是一种安全有且效经济的治疗方法，值得在基层医院推广应用。�
参考文献
［1］ 胡波，陈洪英，张兆武. 甘露醇治疗脑出血致急性肾功能衰竭21例.率中与神经疾病，1997，3(4)：154.�
［2］ 黄如训，楼小亮.脑出血的多脏器功能衰竭.中国神经疾病杂志，1992,6(4)：368.�
［3］ Davenport A. Renalreplacement therapy in the patient with acute brain injury .AmJkidney Dis, 2001,37(3):457.�
［4］ 周开宇.腹膜透析在颅脑损伤合并急性肾功能衰竭中的临床应用.中国综合临床，2002,18(3)：266.��
