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摘 要:排卵障碍中的多囊卵巢综合征的肥胖者,属中医的肥胖不孕。古今文献及临床以痰湿辨治多,以痰热辨治少,与临床不尽相符,病机、病位差异大。其病因有四:先天禀赋,过食肥甘,多逸少劳,肝郁气滞。其病位在冲任(相当于卵巢)而不在胞宫。其病机为痰阻冲任,痰瘀互结,郁而化热,肝肾阴虚为本,痰热郁火为标。其证型应辨别痰热兼瘀型和痰湿型。临床注意“三多”:实证多、痰热多、兼瘀象多。其治则化痰为先,随证以清热、行气、消�、补肾治之。
关键词:妇产科;排卵障碍;痰热瘀阻冲任
中图分类号:R271.14文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0065-01
排卵障碍,如多囊卵巢综合征,高雄激素高胰岛素黑棘皮综合征等,现代中医教材和文献,以及古医籍对于肥胖不孕,以痰湿壅塞胞宫立论者多,临床以痰湿辨治者多,以痰热兼瘀立论和辨治者少。笔者根据临床体会,结合现代医学关于上述疾病的研究,认为重痰湿而轻痰热与临床不尽相符,病机病位差异较大。为此,仅就其病因、病机、病位、证型、治则作如下探讨,尚祈同仁教正。
1 病因常见四种,发病常为多因
一责于先天禀赋。父母若为肥胖之体,子女则多丰腴之质。其父母如有肥胖不孕育病史,患者自幼或青春期即形体肥胖,月经初潮迟、稀发或闭经。二责于饮食失常。过食肥甘厚味,日久聚脂生痰。三责于劳逸失衡。多逸少劳、多静少动,水谷精微化失其正,敷布运化失常而生痰。四责于肝郁气滞。肝郁者气必郁。先贤言:肝郁为诸郁之主,气郁为六郁之始。肝郁气滞不行,水液运化失常聚而生痰。气郁久而生火,故痰热相搏为患。证之临床,痰证引起不孕,多为复合因素,单一因素者少。此点与西医关于多囊卵巢综合征的发病多因性相吻合。
2 病位重在冲任,病机重责痰热(瘀)
历代先贤于痰湿不孕,多责之于脂膜壅塞胞宫,胞脉闭塞不能摄精成孕。朱丹溪说:“肥盛妇人,禀受甚厚,姿于酒食,经水不调,不能成孕,以躯脂满溢,湿痰闭塞子宫故也。”武之望说:“身体肥胖,子宫膜脂长满,经水虽调,亦令无子。”傅青主说:“肥胖之妇,内肉必满,遮盖子宫,不能受精,此必然之势也。”[1]《医宗金鉴•妇科心法要决》:“女子不孕之故由伤其冲任也……或因体盛痰多,脂膜壅塞胞中而不孕。”现代《中医妇科学》关于痰湿不孕亦作如是说。上述论述认为:痰证不孕,病位在于胞宫、病机在于膜脂闭塞胞脉,不能摄精成孕。古人限于历史条件,难免想当然,形成上述偏颇的认识。在现代医学昌明的今天,从中西医结合角度探讨,病位当在冲任(相当于卵巢)和天癸发生处(相当于丘脑和脑垂体)。病机为天癸与冲任之间的调节失常。痰之为病,无处不到,上则影响天癸(相当于促性腺激素释放激素和促性腺激素),或天癸迟滞不至,或至多至少;下则阻遏冲任,痰瘀互结,形如�瘕(卵巢增大,白膜增厚,间质增生,卵泡周围脂肪增多,中医认为属痰阻冲任,形如�瘕),肾精(卵子)不充,冲任不调,经隧阻塞,月事不以时下,故难成孕。痰湿型一般瘀象不明显,而痰热型多数兼瘀。前者因脾肾阳虚,气不化津,阳不胜阴,故痰湿型无热象瘀象,后者肝肾阴虚,或肝郁化热,痰阻冲任,郁久化热,痰热兼瘀。朱丹溪、唐容川等提出:“痰夹瘀血,遂成窠囊”,以及 “瘀血既久,化为痰水”,说明了痰瘀相兼的病理机制,对临床确有指导意义[2]。总之,病机以肝肾阴虚为本,痰热郁火为标。
3 辨证鉴别两型,临床注意“三多”
为简明起见,将痰热兼瘀型与痰湿型鉴别要点列表如下,见表1。
笔者临床体会:痰病所致不孕,临床注意“三多”。一是实证多。切不可囿于“肾无实证”之说,无论痰湿型还是痰热型,大多以实证为主,少数虚实夹杂(前者脾肾阳虚,后者肝肾阴虚)。二是痰热型多,龙雷上炎,标热若燎。三是兼瘀象者多,舌或紫或黯,边尖淤点鲜红,脉或沉或涩。患者主诉无刺痛,扪诊无包块(卵巢增大形如�瘕,隐于少腹而目不能及),若舌脉失察,则易遗漏。临证诊察须予甄别。设辨证不细,体察不深,误痰热为痰湿,视瘀象而不见,误投温燥,不唯药而无功,反伤阴精而助标热,变证丛生。妇科大师黄绳武引《邯郸遗稿•叙》告诫曰:“妇人之病难治于男子,气血最多凝滞,见症又诡变百出,往往误投一剂即酿沉疴,所谓犯时微若秋毫,感病重于山岳,可不畏哉。”[3]
4 治则化痰为先,随证清(热)行(气、瘀)消(�)补(肾)
痰病引起不孕,首当化痰为主。痰热兼瘀型,用俞瑾等天癸方(笔者自拟星贝桃仁汤疗效尚称满意)。同时,根据症状予以清热、行气、祛瘀、轻坚散结消�之药,去其痰实,挫其标热,化其瘀�,待痰化�消(卵巢变小或正常)即可议补。如见卵泡小而滋补过早,犯实实之戒,反滋腻助痰,欲速不达。同时,嘱患者节食瘦身,适度运动,以消痰脂,怡情放怀,防止肝郁气滞,亦很重要。
另外笔者临床体会,消瘦者、继发性不孕者,疗效明显;肥胖者、原发性不孕者,疗效欠佳,此点尚待深入探讨。
参考文献:
[1] 朱曾柏.中医痰病学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1984.
[2] 梅乾茵.黄绳武妇科经验集[M].北京:人民卫生出版社,2004.
(责任编辑:王尚勇)
