【www.zhangdahai.com--统战民宗公文】
【摘要】 目的 评价小剂量左旋布比卡因复合芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的麻醉效能、母婴安全和相关不良反应。方法 采用随机双盲法，将40例剖宫产手术的足月单胎产妇均分为二组：L组，左旋布比卡因7．5 mg加芬太尼20 μg与10%葡萄糖水配成2．4 ml溶液,20例；B组，布比卡因7．5 mg加芬太尼20 μg与10%葡萄糖水配成2．4 ml溶液,20例。实施腰麻-硬膜外联合麻醉。监测血流动力学变化，评估麻醉效应和维持时间，并观察恶心、呕吐等不良反应及新生儿情况。结果 两组感觉阻滞最高平面，到达最高阻滞平面的时间和感觉神经阻滞作用的消退时间比较均无统计学意义；两组血压与心率变化比较无统计学意义；新生儿Apgar评分1 min、5 min的评分两组比较无统计学意义(P>0．05)。运动神经阻滞起效、持续时间,改良Bromage评分两组比较有统计学意义(P2，建立静脉通道，常规面罩吸氧�3 L/min�，术中输注平衡液15 ml/kg，以10 ml/（kg•h）速度输入。左侧卧位，手术床头侧抬高15°，选择L2-3椎间隙行硬膜外穿刺，然后经硬膜外穿刺针插入腰穿针，刺破蛛网膜见脑脊液流出后，将配制好的L组或B组麻醉药混合液注入蛛网膜下隙，注药时间25~30 s，其后再硬膜外头向置管3~4 cm备用，改平卧位。�
1．3 观察指标 ①记录椎管内注药前后每3 min的BP、HR，直到手术结束；②记录感觉阻滞最高平面，到达最高阻滞平面的时间，感觉阻滞恢复时间(注药后至术后VSA评分≥2分)，运动阻滞起效时间(达到最大运动阻滞的时间)，运动神经恢复时间(运动完全恢复时间)，改良Bromage评分法判断运动神经阻滞情况(1分为不可抬腿但可屈膝，2分为不能屈膝但能动踝，3分为不能动踝但能动脚趾，4分为完全运动麻醉)；③记录并发症：低血压(SBP 1．4 统计方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P0．05)。但B组运动神经阻滞持续时间和改良Bromage评分明显大于L组(P0．05)。�
3 讨论�
3．1 文献资料表明 左旋布比卡因可安全有效地用于剖宫产术蛛网膜下隙阻滞麻醉，相同浓度、剂量的国产左旋布比卡因与R(+)-布比卡因用于蛛网膜下隙阻滞麻醉，两药的麻醉效能无统计学意义[1]。�
3．2 布比卡因7．5 mg加芬太尼20 μg，临床上已用于剖宫产术蛛网膜下隙阻滞麻醉[2]；小剂量左旋布比卡因5 mg复合芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉可用于经尿道前列腺电切术的老年患者[3]；局麻药复合阿片类药物注入椎管内能增强局麻药的镇痛效果，降低局麻药的用量，减少低血压的发生率，同时能维持一个良好的麻醉效果；椎管内布比卡因复合芬太尼不影响感觉阻滞平面，但能强化感觉阻滞，延长感觉阻滞的时间[4]；国外的相关研究证明，左旋布比卡因在这方面的作用与布比卡因是一致的[5]。GAUTIERT等[6]报导了左旋布比卡因8 mg、布比卡因8 mg、罗哌卡因12 mg加舒芬太尼5 μg腰麻用于剖宫产术。这为本研究的可行性提供了依据。�
3．3 椎管内注入阿片类药物可能带来呼吸抑制的危险，本研究观察结果无一例呼吸抑制，芬太尼能透过胎盘，小剂量时对新生儿呼吸、循环无明显抑制，临床上已用于分娩镇痛和剖宫产术麻醉。本研究观察新生儿Apgar 1 min和5 min的评分均正常，提示无呼吸、循环抑制。布比卡因7．5 mg加芬太尼20 μg与10%葡萄糖水配成3 ml溶液剖宫产术腰麻，低血压的发生率为30%~35%[2]，本研究中发生率为10%，可能与减少葡萄糖容量，蛛网膜下隙注药时抬高手术床头侧和减慢注射速度使麻醉平面不致上升过快有关。皮肤瘙痒是椎管内注入阿片类药物的常见并发症，本组观察无一例瘙痒症，故其原因有待进一步研究。恶心、呕吐是阿片类药物注入椎管内麻醉的常见并发症，本研究中观察有恶心、呕吐的发生，其原因与低血压引起迷走神经兴奋有关。�
3．4 Burke等[7]报道左旋布比卡因用于蛛网膜下隙阻滞效果肯定，但单纯左旋布比卡因(未加其它溶剂)的扩散平面变异较大。李志坚等[1]报道0．75%左旋布比卡因2 ml加入10%GS 1 ml出现麻醉平面低于T10的病例，魏闯等[3]报道小剂量左旋布比卡因5 mg复合芬太尼麻醉平面在T9-10，本研究两组均未出现麻醉平面低于T10，平均达T6，这与增大左旋布比卡因剂量和加入阿片类药物有协同作用有关。�
3．5 本研究将相同浓度、剂量的国产左旋布比卡因与R(+)-布比卡因复合芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产术，结果发现：两药的感觉阻滞最高平面，到达最高阻滞平面的时间和感觉神经阻滞作用的消退时间，麻醉并发症，新生儿Apgar 1 min和5 min的评分均相似。但左旋布比卡因运动神经阻滞起效时间比布比卡因慢，且运动神经阻滞持续时间短和改良Bromage评分明显小于布比卡因，而不影响麻醉肌松效果，更有利于术后恢复。此外，在本研究观察中，两药的血流动力学稳定，可能与蛛网膜下隙注药时抬高手术床头侧和减慢注射速度使麻醉平面不致上升过快有关。�
3．6 本研究表明，小剂量左旋布比卡因复合芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产术同样安全有效，其感觉阻滞与布比卡因相似，但运动阻滞作用稍弱于布比卡因。�
参考文献
［1］ 李志坚,徐军美,常业恬,等.左旋布比卡因用于剖宫产联合腰麻的临床观察.临床麻醉学杂志,2006,22:61-62.�
［2］ 史绍凤,马国良,张正林,等.布比卡因-芬太尼脊麻用于急诊剖宫产术的临床观察.临床麻醉学杂志,2001,17:638-639.�
［3］ 魏闯,唐延先.小剂量左旋布比卡因复合芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉可用于经尿道前列腺电切术的观察.临床麻醉学杂志,2005,21:448-450.�
［4］ Kuusniemi KS,Pihlajamaki KK,Pitkanen MT,et al.The use of bupivacaine plus fentanyl for spinal anesthesia for urologic surgery.Anesth Analg,2000,91:452-1456.�
［5］ LimY,Ocampo CE,Sia AT.A comparison of analgesia of intrathecal 2．5 mg of bupivacaine，ropivacaine and levobupivacaine in combined spinal epidural anesthesia for patients in labor.Anesth Analg,2004,98:235-239.省略parison of the effects of intrathecal ropivacaine， levobupivacaine and bupivacaine for Cesarean section.Br J Aneaesth,2003,91(5):684-689.�
［7］ Burke D,Kennedy S,Bannister J.S pinal anesthesia with 0．5%S(-)-bupivacaine for elective lower limb surgery.Reg Anesth Pain Med,1999,24:519-523.
