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【摘要】 目的 评价超声与宫腔镜联合诊断子宫内膜息肉的临床应用。方法 回顾性分析2003-2007年在本院就诊经病理确诊为子宫内膜息肉的76例患者资料，全部病例在宫腔镜手术前均行经阴道超声检查和超声与宫腔镜联合检查，比较经阴道超声和超声与宫腔镜联合检查对子宫内膜息肉的检出率，分析子宫内膜息肉的经阴道超声声像图、超声与宫腔镜联合检查的镜下特征和两种检查方法的误诊原因，评价和探讨超声与宫腔镜联合检查对子宫内膜息肉的诊断价值。结果 病理证实的子宫内膜息肉76例，经阴道超声检出率为61.84%，超声与宫腔镜联合检出率为93.42%，两种方法检出率比较有显著性差异(P[1]。临床表现月经量过多、经期不规律、经前或经后少量阴道出血，妇科检查往往无异常发现，易误诊为功能失调性子宫出血。常规止血、激素治疗及刮宫往往无效，常因久治不愈或严重贫血而导致子宫切除。本文报告超声与宫腔镜联合诊断子宫内膜息肉的价值。
1 资料和方法
1.1 研究对象 2003-2007年在本院就诊经病理确诊为子宫内膜息肉的患者76例，年龄21~75岁，平均39岁。
1.2 诊断方法 用HDI-4000超声仪，腹部超声探头频率3.5 MHz和/或经阴道超声(探头频率5.0~7.0 MHz)检查。宫腔镜检查用Olympus持续灌流检查镜及纤维检查镜。所有患者先行经经阴道超声检查，再行超声与宫腔镜联合检查，选择在月经干净后3~8 d内，术前常规查血常规、血糖、凝血功能及心电图。以5%葡萄糖溶液作为膨宫介质，膨宫压力13~15 kPa，术前6 h患者阴道后穹窿放置米索前列醇400 μg，以利于术中软化扩张宫颈，麻醉采用腰硬联合麻醉，以保持患者术中神志清晰。患者取膀胱截石位于手术台上，外阴、阴道常规消毒后术野常规消毒铺巾，在超声监视下用宫腔镜扩张宫颈达10 mm，置入宫腔检查镜检查宫腔形态，探查息肉的部位、大小及数量。检查后行宫腔镜子宫内膜息肉电切术，吸刮宫腔一遍，将切除组织及刮出内膜均送病理检查。
1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包对资料进行分析，对所得数据进行χ2检验。以P[2]，可单发，也可多发。根据子宫内膜息肉的病理特点，其典型阴道超声表现为内膜息肉呈中高回声团，舌形或椭圆形，形态规则，基底部内膜连续无中断与子宫肌层间界限清晰，部分内膜呈不均匀高回声，宫腔线显示不清晰，伴或不伴宫腔积液；少数息肉基底部显示点状或短条状血流信号，多数息肉基底部及全部息肉内部未见血流显示。本组病例声像图表现中高回声团块81.58%，基底部显示血流信号22.37%，77.63%基底部未见血流信号，全部病例息肉内均未见血流信号。此种表现亦与既往文献相符[3]。�
子宫内膜增生症，黏膜下肌瘤以及内膜癌有时易与子宫内膜息肉混淆。本组经阴道超声检查病例中未检出子宫内膜息肉24例，误诊为内膜增生过长8例，粘膜下肌瘤10例，子宫内膜癌3例，正常宫腔3例。部分内膜增生过长者，有局部内膜特别增厚时，增厚的内膜可突向宫腔酷似息肉，导致息肉与内膜增生难以鉴别；内膜息肉和粘膜下肌瘤的鉴别要点是肌瘤体积较大为半圆形状、低回声、无蒂、内膜基底层变形或中断、可探及周围环状或半环状血流，子宫内膜息肉体积较小为乳头状或桑甚状、强回声、多带蒂、内膜基底层完整无变形、血流显示不丰富，因此在检查时要注意内膜间病灶与宫腔、内膜等关系，并结合病史进行鉴别诊断[4]；误诊为正常宫腔，主要是由于子宫内膜息肉体积较小，回声与分泌期子宫内膜相近而造成误诊、漏诊；子宫内膜息肉与子宫内膜癌鉴别的关键是后者内膜回声普遍不均，彩色多谱勒显示癌变内膜及肌层受浸润处有丰富的彩色血流信号，并可测及异常低阻力型动脉血流频谱，阻力指数低于0.4[5]。综上所述，经阴道超声检查是诊断子宫内膜息肉的有效手段，也是子宫内膜疾病一种简便有效的诊断和鉴别诊断方法。其无创、较高的诊断率及重复性好等特点成为临床普查的首选方法。�
经阴道超声观察内膜变化最清晰，对本病的检出率有良好的敏感性及可信度[5]，但据文献报道，经阴道超声对子宫内膜息肉的检出率最高仅63.3%[6]，本文分析的经阴道超声检出率为61.84%与之相近。�
宫腔镜技术是近年来开展的一项先进的妇科诊疗手段，能直视宫腔内的病变，被认为是诊断子宫内膜息肉的金标准，可诊治兼顾，目前比经阴道超声、子宫声学造影更广泛用于子宫内膜息肉的诊断[7]。REVEL[8]指出宫腔镜预报子宫内膜息肉正常或异常的敏感度、特异度、阴性预测值和阳性预测值分别是94.2%，88.8%，96.3%，83.1%。宫腔镜是目前惟一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法[9]，对子宫内膜息肉发生的部位、大小及数目能够作出准确的判断。�
超声与宫腔镜联合检查可以使宫腔内病灶清晰而孤立地漂浮于液体之中，便于识别，有利于病灶直接观察，并可在超声监视下，进行切除。子宫内膜息肉在膨宫后宫腔内壁上可见大小不等的乳头状或桑葚状结节向腔内突起，边界清晰，多为强回声光团，直径多在0.5~1.0 cm左右，可呈单个或多发，多数底部带蒂，可随膨宫液的冲击轻微摆动。超声与宫腔镜联合检查在直视下可见子宫内膜息肉呈现柳叶状或舌状，有蒂，漂浮于宫腔内，随膨宫液摆动，看到规则的微细血管或纵行血管，息肉的形态不受膨宫压力的增减而变化。本文对超声与宫腔镜联合和经阴道超声两种检查方法在诊断子宫内膜息肉上进行了比较，结果显示超声介入宫腔镜对子宫内膜息肉的确诊率明显高于经阴道超声。超声与宫腔镜联合检查检出率为93.42%，误诊病例5例，其中误诊为粘膜下肌瘤的3例，误诊为内膜增生1例，诊断为正常宫腔1例。本组病例超声与宫腔镜联合误诊为黏膜下肌瘤，主要是子宫内膜息肉较大，镜下表现呈半球形或球形突出宫腔，基底宽，触之质地偏硬，与黏膜下肌瘤相似，考虑为黏膜下肌瘤而误诊；镜下增厚的内膜呈现不均匀增生小丘状隆起，小的息肉混在增厚的内膜皱褶中难以分辨而致误诊为内膜增生；而误诊为正常宫腔，是由于镜下未见明显息肉，刮宫后病检报告为子宫内膜息肉，故对于有临床症状患者，虽宫腔镜未见明显异常，仍需结合病理检查，提高诊断的准确率。因此笔者认为，虽然经阴道超声无创伤、操作方便，毕竟是以光点大小、灰度、亮暗来显示各种图像的，它通过不同组织声阻抗形成不同的界面和各种回声，并利用膀胱形成的透声窗来显示子宫轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织和病变，对疾病的诊断缺乏特异性，假阴性率高。超声与宫腔镜联合检查在直视下可看到子宫内膜息肉，提高了诊断率，并且安全可靠，对正常子宫内膜无损伤，故经阴道超声检查子宫内膜息肉可做常规筛查，而后再行超声介入宫腔镜检查，进一步明确对子宫内膜息肉的诊断。�
超声与宫腔镜联合内膜息肉电切术能在直视下准确定位，将不同部位息肉从根蒂部完全、完整切除而不影响正常子宫内膜，术后并发症少，减少复发，避免一部分患者切除子宫，减轻患者痛苦。超声监视对手术具有良好导向作用，缩短手术时间，减少低钠血症等并发症发生。尤其对宫角、宫底部息肉电切时应用超声监视，可避免造成周围脏器损伤，如子宫穿孔、肠穿孔等。宫腔镜手术质量直接影响手术的预后，术前对每个患者实行宫腔镜联合超声检查，准确判断息肉大小、位置，严格掌握手术适应证，为提高手术成功率提供可靠依据。超声与宫腔镜联合诊断和治疗子宫内膜息肉，不破坏子宫正常解剖结构，不影响卵巢功能、保留生育能力，不仅治愈子宫异常出血，而且改善患者的生殖预后[10]，具有不开腹，创伤小，手术时间短，痛苦小，术后恢复快，医疗费用降低等优点。超声与宫腔镜联合检查已逐渐成为诊断和治疗子宫内膜息肉的首选方式，值得推广应用。�
图1 宫腔内见椭圆形中高回声团块，有一细蒂与子宫前壁相连，内膜基底层完整无变形，与子宫肌层分界清楚�
图2 为彩色多谱勒血流图，团块周边可见少许血流信号，息肉内未见血流信号�
图3 为三维成像�
参 考 文 献
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