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关键词：肱骨；骨折；骨折固定术 中图分类号：R683.41 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0826－02 肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，是一种难处理的骨折，好发于成人，并以中老年人多见。笔者2001年8月以前采用非手术治疗肱骨髁间骨折，疗效不满意，自2001年8月至2007年1月采用双钢板法治疗肱骨髁间骨折41例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组41例中男18例，女23例；年龄17～71岁，平均45.5岁；右侧15例，左侧26例；闭合伤38例，开放伤3例；合并前臂双骨折1例，桡骨远端骨折2例，尺神经损伤1例，未合并血管损伤；根据AO分型标准：C1型12例，C2型20例，C3型9例；受伤至手术时间2h至10d，平均3.8d。
1.2 手术方法
采用臂丛麻，一般采用俯卧位，需取髂骨植骨者采用侧卧位，在髂部加局部浸润麻，患肢在上，上臂近端置气囊止血带。肘后正中切口，注意游离和保护尺神经，行尺骨鹰嘴关节内截骨，截骨线呈“V”形，尖端向远侧，连同肱三头肌向上翻转，充分显露肱骨髁间及远端的关节面。重建滑车和肱骨小头是最为重要的环节。关节面平整后用1枚克氏针临时固定，以克氏针为方向导针，用1～2枚直径4.0mm的松质骨螺钉横贯固定。然后复位髁上骨折部，尺侧选用l／3管形钢板，塑形后贴服于内侧骨嵴固定，而后用3.5mm的重建钢板，调整其形状．固定于肱骨外髁背侧。最后将截断的尺骨鹰嘴复位，克氏针加张力带固定。切口内放置负压引流管后缝合。术后引流量130度，无疼痛及功能障碍；良：伸直丢失120度，轻微疼痛，轻度功能障碍；可：伸直丢失90度，活动时疼痛，中度功能障碍；差：伸直丢失90度，经常疼痛，严重功能障碍。结果优5例，良29例，可6例，差1例。4例患者术后出现尺神经支配区皮肤感觉麻木，术后3个月自行缓解。2例患者术后出现浅表伤口感染，处理后2周伤口愈合。2例患者出现克氏针滑出，由于尺骨鹰嘴已愈合，予以拔除。2例患者出现内固定的螺钉断裂，拆内固定同时予以取出。1例出现异位骨化，肘关节功能差。
3 讨论
肱骨髁问骨折的发生率约为成人骨折的1％。由于肘关节在解剖上的复杂、精密性，使得其在骨折损伤后须完整复位，牢固固定，早期功能锻炼，才能获得良好的疗效。肱骨髁间骨折内固定方法较多，如单纯克氏针或螺钉固定，单钢板固定，双张力带固定，“丫”形钢板固定以及AO推荐的双钢板固定等。从生物力学强度和疲劳测试看，Helfet认为双钢板固定是最稳定的。双钢板互相垂直固定能在张力和弯曲负荷下支持骨块和防止复位丧失，维持骨折的解剖排列。结果表明双钢板固定对术后肘关节运动恢复比其它内固定效果好，Holdsworth报道疗效优良率达76％，本组优良率达83％。
本组使用经尺骨鹰嘴截骨入路，将尺骨鹰嘴“V”形截骨，有利于复位固定时控制旋转，促进愈合。鹰嘴截骨优点是能充分显示肱骨髁间粉碎骨折，保留肱三头肌肌瓣，避免行肱三头肌舌瓣切开所致的渗出肿胀，纤维化及周围粘连，减少术后疼痛及关节僵硬。其缺点是有造成关节内骨折和鹰嘴骨折不愈合等不良后果的可能，其不愈合率报道在2％～5％，本组无1例发生鹰嘴截骨后不愈合。
肱骨髁间骨折累及肘关节，治疗难度大，并发症相对较多，常见的有肘关节挛缩、尺神经麻痹、感染、异位骨化、内固定松动及断裂、骨折的畸形愈合和不愈合等。肘关节挛缩系手术剥离造成软组织损伤，后期关节周围纤维化所致，应通过术后早期功能锻炼来预防。尺神经麻痹是由不恰当的手术操作或术后肘关节制动导致神经周围纤维化所致。本组有4例出现尺神经麻痹症状，术后3个月自行缓解，考虑为术中过度牵拉有关。游离尺神经时应将覆盖尺侧腕屈肌上的筋膜纵行切开6cm以上，以增加神经的移动度，使尺神经被纤维化包裹的几率减小。术后感染是一个严重问题，术中操作应严格无菌操作。本组2例术后感染均为浅表感染，考虑与术后肘关节皮肤张力过大有关。本组2例克氏针滑出及2例内固定螺钉断裂均未发生骨不愈合，考虑为过度功能锻炼所致。肱骨髁间骨折术后异位骨化并不常见，本组l例异位骨化，为条状成骨，对肘关节影响较明显，术后12个月建议患者行异位骨化切除术，患者不同意再次手术治疗。
[责任编辑 高莉丽 邓德灵]
