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[摘要] 目的:探讨自体骨髓移植治疗儿童股骨头缺血性坏死(简称Perthes病)的疗效。方法:对1994~2004年我院采用自体骨髓移植治疗Perthes病14例(16髋)患者的临床资料进行分析。所有患者均获随访,随访时间4~13年,平均8.3年。结果:16髋中,优6髋,良8髋,可2髋,差0髋,优良率为87.5%。结论:自体骨髓移植是治疗Perthes病的有效方法。�
[关键词] Perthes病; 自体骨髓移植; 治疗�
[中图分类号] R681.8; R457.7[文献标识码] A[文章编号] 1671-7562(2010)01-0057-03�
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.01.016
Autograft of bone marrow for treatment of Perthes disease
CHEN Xiao-gang�1 , ZHANG Xue-fei�2
(1. School of Clinical Medicine, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Department of Orthopaedics Surgery,
359 Hospital, Southeast University, Zhenjiang 212001, China)
[Abstract] Objective: To study the clinical effect of autograft of bone marrow for treating Perthes
disease. Methods: 14 children(16 hips) with Perthes disease were treated by this way from 1994 to 2004.All patients were followed up for 4-13 years, average 8 .3years. Results: There were excellent results for 6 hips, good for 8 hips, fail for 2 hips .The rate of excellent and good results was 87.5%. Conclusion: Autograft of bone marrow is a feasible method for treating Perthes disease.�
[Key words] Perthes disease; autograft of bone marrow; therapy��
儿童股骨头缺血性坏死病(Legg-Calve-Perthes)简称Perthes病,是发生于儿童股骨头局部的自愈性、自限性畸形的非系统性疾病,是小儿特有的常见疾病。由于病因尚未确切了解,治疗方法繁杂,疗效不一。作者对1994至2004年我院收治的14例16髋在滑膜切除、钻孔减压同时采用自体骨髓移植治疗的病人进行随访,现将随访结果报道如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料�
本组14例(16髋),男13例(15髋),女1例(1髋)。年龄5~13岁,平均7.4岁;病程3~30个月,平均12个月;病变部位左侧5例,右侧7例,双侧2例;有外伤史5例,1例伴有脊柱骨软骨炎。根据Catterall[1]分期,16个髋关节分为Ⅰ期2髋,Ⅱ期2髋,Ⅲ期10髋,Ⅳ期2髋�
1.2 临床表现�
(1) 疼痛:主诉髋关节疼痛11例,膝关节疼痛1例,髋关节疼痛伴大腿内侧疼痛2例。Ⅰ期2例患者轻度疼痛,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期12例均有不同程度疼痛,随病情延长疼痛加重。(2) 跛行:Ⅰ期2例跛行不明显,Ⅱ期2例活动后跛行,Ⅲ、Ⅳ期跛行明显,随着病情发展逐渐加重。(3) 活动障碍:Ⅰ期2例活动受限不明显,Ⅱ期2例主要表现为旋转受限,Ⅲ、Ⅳ期病人均有不同程度活动受限,主要表现髋关节外展、内旋受限。�
1.3 手术方法及术后处理�
1.3.1 手术方法 硬膜外麻醉,仰卧位,取Smith-petersen切口切开皮肤、皮下组织及筋膜,沿着臀中肌、阔筋膜张肌之间切开,游离出股外侧皮神经并保护。找出旋外侧动脉升支,切断结扎。分离臀中肌、阔筋膜张肌并向两侧牵开分离。用骨膜剥离器作髂骨骨膜下剥离附着于髂骨翼前外侧肌肉,直至髋臼上缘。然后将髂骨翼外侧面剥离的间隙与阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌之间的肌间隙沟通,充分显露髋关节囊的前部。“十”字形切开关节囊显露股骨头,观察股骨头形态可见:Ⅰ期2髋、Ⅱ期2髋股骨头改变不明显;Ⅲ期10髋可见股骨头变形,股骨颈短而宽;Ⅳ期2髋可见股骨头变形更明显,呈蘑菇形,其中1股骨头部分软骨面破坏、塌陷,股骨颈宽而短。切除股骨头周围滑膜,用骨穿针在同侧髂前上棘上取1~10 ml骨髓,并在髂骨板上取2小块骨块备用。纵行切开股外侧肌向两侧牵开显露粗隆部,用直径3 mm的钻头分2次从大粗隆下向股骨头前侧钻孔减压,至减压孔内有血液流出,垫高患髋,将备用骨髓注入股骨头内,再将骨块封闭孔口。冲洗伤口后用可吸收线缝合关节囊、肌肉,关闭手术切口。�
1.3.2 术后处理 术后患髋外展位髋“人”字石膏固定制动,卧床休息3个月,改用外展支架固定半年后部分负重活动,1年后完全负重活动。每3个月来院复查X线1次,1年后每半年复查1次。�
2 结果�
2.1 疗效评定�
参照刘尚礼疗效评价法,从临床症状、关节功能、X线表现三方面综合评定,见表1。�
2.2 随访结果�
本组优6髋(37.5%),良8髋(50%),优良率87.5%,达到了比较满意的治疗效果。
疗效一般的2例患者均为外伤引起Perthes病,其中1例女性病例术后疼痛明显减轻,术后9年外伤后再次出现疼痛,经二次手术临床治愈。1例术后下肢较细、肌萎缩改善不明显,因病人原因未再次手术。�
3 讨论�
Perthes病是发生于股骨头骨化中心的缺血性坏死,好发年龄4~9岁,多为单侧发病,其发病原因迄今不明,多数学者认为与儿童股骨头血管异常、关节内压和骨内压增高、骨内静脉瘀滞、外伤因素等有关。本组14例病人有外伤史5例,占较大比例。既往实验发现Perthes病髋关节囊内滑膜炎很重,滑膜增生肥厚,疼痛及由滑膜增生肥厚引起的髋关节活动受限是本病关节功能障碍的主要原因。我国学者邸建德[2]1981年创用滑膜切除术,手术切除病变滑膜一方面改善关节活动,另一方面使关节腔内压下降,促进新生血管生成,有利于缺血股骨头的血运重建,其有效率报告在30%~90%。但有作者进行动物实验观察切除髋关节滑膜对股骨头血运的影响,结果发现股骨头血运并没有增加,且关节软骨出现退行性变。临床病例也证实单纯滑膜切除术并不能有效促进股骨头修复,还增加关节的损伤,易引起关节活动受限甚至强直,而且术后远期骨关节炎的发生如何没有结论。因此,单纯滑膜切除术已经很少使用。国内刘尚礼等[3]的股骨头通过股骨上端髓内测压及造影研究发现,患侧股骨头髓腔内存在高压状态,如果股骨上端骨内压力增高,可导致关节囊静脉淤血性梗阻,进而造成股骨头骺内营养毛细血管梗阻,从而产生股骨头骨骺缺血性坏死。故通过钻孔减压可以减轻骨内压及改善股骨头血液循环,促进股骨头坏死修复。但也有许多学者认为髓芯钻孔减压可使原本已脆弱的软骨下骨的支撑力进一步减弱,从而加速股骨头的塌陷。经过多年的临床比较研究,目前认为单独的髓芯减压治疗往往不能完全保证治疗效果,所以单纯的股骨头髓芯减压术已较少采用。�
1988年Maniatopoulos等[4]首次报道了鼠骨髓基质细胞在体外培养能形成钙化的骨样组织。国内陈富林等[5]也证实了骨髓基质细胞体外培养具有成骨能力。后来随着研究的深入,人们发现骨髓的成骨能力来自骨髓中的基质干细胞。在研究骨髓的诱导成骨能力后,骨髓移植被应用于治疗骨折不愈合和早期成人股骨头坏死。骨髓移植治疗股骨头坏死主要是利用骨髓基质干细胞的成骨能力。骨髓基质干细胞是一种增殖能力较强、存在于骨髓非造血组织中的多能干细胞,具有多向分化潜能,在特定的理化条件与细胞因子诱导下可定向地向成骨细胞方向分化形成成骨细胞[6]。Hernigou等[7]运用自体红骨髓移植方法治疗了116例成人股骨头坏死病人,189例SteinbergⅠ~Ⅳ期髋关节,通过5~10年的随访,57例Ⅰ期恢复到0期,32例无进展,13例进入Ⅱ期,79例Ⅱ期中59例未再进展,15例进入Ⅳ期,4例进入Ⅴ期,1例进入Ⅵ期。其余7例Ⅲ期和12例Ⅳ期股骨头坏死全部有所进展。这是早期单纯的应用红骨髓移植治疗股骨头坏死,随着对骨髓移植的进一步研究,其临床应用越来越广泛。于是在单纯的骨髓移植的基础上联合其他治疗方法,以达到更好的治疗效果。王五洲等[8]用髓芯减压术加骨髓干细胞移植的方法治疗成人股骨头坏死,取得比较满意的治疗效果。以上方法治疗对象均是成人,本组病例首次在滑膜切除、钻孔减压的同时采用自体骨髓移植治疗Perthes病,由于病人均为儿童,红骨髓含量较成人高,采用红骨髓直接移植,视病人具体情况每次抽取骨髓量1~10 ml不等,操作简单,疗效显著。�
本组自1994年第1例病人开始应用,手术方法逐步成熟。手术有以下优点:(1) 切除了病变滑膜,可改善本病伴发的滑膜炎症状。(2) 钻孔减压减轻了骨内压,可改善股骨头内骨结构,使周围血管增生活跃。(3) 股骨头坏死区注入新鲜的自体红骨髓,具有成骨能力,可促进骨细胞的再生,填充坏死区。(4) 操作简单、创伤小、出血少、取材方便、效果显著。�
治疗措施中的注意事项:(1) 术中减压至血液流出,这样既突破了坏死区,又不损害股骨头软骨,因此最好在“C”臂X线机监测下进行。(2) 垫高患髋,注入骨髓时停留3~5 min以利于骨髓充盈股骨头软骨下。(3) 术后患髋外展,以利于髋臼相应修复,同时可以增加股骨头覆盖率,尽量避免股骨头扁平。�
[参考文献]�
[1] CATTERALL A.The natutal history of perthes disease[J]. J Bone Jiont Sarg(Br),1971,53(1):37-53.�
[2] 邸建德.介绍一种治疗儿童股骨头缺血性坏死的新方法[J].中华外科杂志,1981,19(1):14-18.�
[3] 刘尚礼,何天琪,黄东升.骨内减压与畸形矫正治疗小儿无菌性股骨头坏死[J].中华骨科杂志,1995,15(11):772-774.�
[4] MANIATOPOULOS C, SODREK J, MELCHER A H. Bone formation in vitro by stromal cells obtained from bone marrow of young adult rats[J]. Cell Tissues Res,1995,254(3):317-320.[5] 陈富林,毛天球,马秦,等.骨髓细胞体外成骨能力的实验研究[J].华西口腔医学杂志,1995,16(3):207-208.�
[6] 章建华,厉驹,童培建,等.髓芯减压自体多能干细胞、脱钙骨质植入治疗早期股骨头坏死[J].中国骨伤,2007,20(1):15-16.�
[7] HERNIGOU P, BEAUJEAN F. Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting[J]. Clin Orthop,2002,1(15):14-23.�
[8] 王五洲,邢更彦,张可超,等.髓芯减压自体多能干细胞移植治疗早期股骨头坏死的疗效观察[J].中国医师杂志,2006,8(4):436-442.
