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【关键词】 老年；换瓣术；华法林；护理 � 作者单位：471003河南科技大学第一附属医院 随着社会生活水平的提高，医学保健的发展，老龄人口逐年增多，老年瓣膜患者比例也在增长。本文回顾性分析我科2011年1~8 月共收治的15例老年心脏瓣膜置换术患者的临床资料，旨在探讨老年患者换瓣术后华法林抗凝治疗的护理要点。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组病例15例，男8例，女7例，年龄60～72岁，平均65.3岁，手术种类：二尖瓣置换术8例，主动脉瓣置换术3例，二尖瓣及主动脉瓣置换术4例，住院20~
50 d，平均25 d。�
1.2 治疗效果 1例因消化道大出血死亡，其余14例均治愈出院。术后早期(术后1个月内)发生出血共3例，发生率为20％，发生血栓形成得有1例，发生率为6.7％。�
2 护理�
2.1 评估患者身体心理状况 高龄患者对于华法林的敏感性增加，发生跌倒等相关外伤的风险性曾大，对服用药物的依从性降低，导致出血和血栓形成的风险增加［2］。�
2.2 规范使用华法林 应提高医护人员自身对使用华法林的认识，严格、规范使用华法林。�
2.3 病情观察 抗凝期间要严密观察并及时发现有无出血、栓塞或其他药物副作用：①出血或渗血：根据出血程度分为一般性出血和严重出血两种：一般性出血常见有皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、眼结膜出血、血尿、黑便，肢体深部出血表现为肢体局部肿胀、发青伴 疼 痛等；严重出血指脑出血、腹膜后出血，肠壁内出血可引起麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、腹痛、便血及呕血，应立即抢救，否则可危及生命。②栓塞：脑动脉栓塞可引起头痛、呕吐、偏瘫、昏迷、口角偏斜等症状。四肢动脉栓塞可出现活动障碍、局部疼痛、感觉异常、末梢循环差、动脉搏动消失等症状。③其他副作用：包括皮炎、荨麻疹、脱发、发热和胃肠道反应［5］。�
2.4 监测INR 术后48 h后服用华法林抗凝治疗，开始剂量国产药2.5 mg。24 h后根据凝血酶原时间(PT)及凝血酶原国际标准化比值(INR)调整华法林剂量，PT维持正常值的1.5~2.0倍，INR达2.0左右，服用初期每日查PT、INR，稳定后每周测一次，出院后每月测一次，半年以后每1~2月测一次。华法林剂量1.875~6.25 mg/d。拟手术当日停用华法林、肌内注射维生素K1，术后第一日重新抗凝治疗［4］。如以后生活环境改变、健康状况发生变化可根据情况随时监测。抽取血标本时要求做到抽血顺利，抽取时间短，以保证检测结果准确，抽取后立即将血标本注入专用试管，与抗凝剂充分混匀，但不能激烈振荡，以免溶血，同时保证血标本的剂量准确，在30 min～60 min送检，以免凝血。�
2.5 饮食指导 华法林为维生素K拮抗剂，某些绿叶蔬菜，如菠菜、油菜、萝卜等含维生素K 的含量较高，这类食物摄入增加时会削弱华法林的抗凝效果。因此，应告知患者及家属在服用华法林期间，患者每天饮食中维生素K的含量要恒定，避免波动过大。吸烟及饮酒均可加速华法林的代谢，故服用药物期间禁忌烟酒。患者应补充足够的营养，宜进易消化、少渣饮食，不食过热、过硬等刺激性食物，可增加铁剂、蛋白质的摄入，向患者推荐含铁较多的食物，如猪肝、豆角、胡萝卜等，禁食带刺及骨头的食物，防止引起消化道出血［5］。�
2.6 药物配伍禁忌 ①阿司匹林、磺胺类药、甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、红霉素、部分头孢菌素和喹诺酮类药物、口服降糖药、吲哚美辛、甲巯咪唑、氟尿嘧啶等药物均可加强华法林的抗凝作用，增加出血倾向。②巴比妥类药物、利福平、维生素、口服避孕药、雌激素等药物可减弱华法林的抗凝作用。因此，在口服华法林期间应尽量避免与上述药物同时应用，如必须应用，则应密切观察INR与全身情况，以防出血或抗凝作用减弱，应根据具体情况随时调整华法林的用量［5］。�
2.7 止血治疗 使用维生素K1拮抗华法林作用，必要时配血输血治疗，输血时严格执行输血核对制度。�
2.8 定期随访 对于抗凝患者，特别是换瓣患者及存在出血风险的患者，定期电话随访，指导患者出门应随身带好病历资料，以备紧急情况使用。�
3 讨论�
口服抗凝药所致出血与抗凝强度、患者自身因素、抗凝治疗持续时间及合并用药有关。老年人代谢差，可出现药效增强现象，在抗凝治疗中更易发生严重出血［1］。用药期间，要严密检测血凝常规各项指标，注意患者有无出血迹象。�
Pinede等［3］分析多项研究后认为，抗凝治疗超过3个月，突然停用华法林可不显著增加血栓栓塞事件复发的危险。凝血过程涉及多个环节，血凝常规只能反映凝血功能的一个方面，还有许多因素参与其中，所以作者认为出血情况应作为抗凝药物检测中一项重要指标。�
有作者认为，预测口服华法林患者出血风险有4个危险因素：年龄≥65岁，消化道出血史、卒中史，合并一种或几种基础疾病［1］。对于这类患者应积极宣教出血后的应对措施，防止致命性出血发生。�
参 考 文 献�
［1］ 赵东升,张世明.抗凝治疗中颅内出血相关因素分析.中华神经外科杂志,2008,24:573�575.�
［2］ 朱晓东，张宝仁.心脏外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2007:860�861.�
［3］ Pinede L, Duhaut P, Ninet J. Management of oral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolism. Eur J Intern Med,2001,12:7585.�
［4］ 孟旭，李金钟，刘岩，等.人工机械瓣膜置换术后口服抗凝药的抗凝治疗强度标准.�
［5］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品.北京：人民卫生出版社，2005:75�376.
