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【中图分类号】 R713.8 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2008)- 08-0710-02 1 病例介绍
张某，女，30岁，已婚，G�4P1，因停经46天，阴道少量流血2天，于2008年2月20日来本站检查。平素月经规则，该妇女于2004年5月份剖腹产术后6个月，放置宫型节育器一枚，2年前节育器自行脱落，未避孕，随后人流2次，此次为第4次妊娠。末次月经2008年1月4日，早孕反应不明显，偶有腹痛，阴道少量流血2天，术前检查：一般情况好，心肺听诊无异常，妇查，外阴已婚式，阴道畅，少量血迹，宫颈轻炎，子宫前位，孕40天大小，无压痛，双侧附件未及明显异常，B超检查：子宫增大，宫内见2.0cm×2. 3cm左右类似胚囊样液性暗区，未见胚芽及心芽搏动，附件：未见明显异常，尿TT阳性，血尿及阴道分泌物常规检查均正常，初步诊断：①早孕；②先兆流产。征得本人同意，在常规消毒下行吸宫术，手术顺利，吸出物为少许蜕膜组织，但未见绒毛组织，嘱其送验（拒送验），术后B超检查，宫内及附件未见明显异常，向受术者交待，如有腹痛等异常情况随诊。该妇女于2008年2月27日下午2:30突感左下腹疼痛，呈持续性，伴阴道少量流血，感头晕心慌，急诊入县医院。查体：T36.5℃，P120次／分钟，R26次／分钟，BP70/50mmHg,重度贫血貌，精神萎靡，反应淡漠，双肺呼吸音清，心音弱，心率120次／分钟，律齐，腹肌紧张、压痛、反跳痛，以左侧为著，移动性浊音（＋）。妇查，阴道血性分泌物，宫颈轻炎举痛（＋），宫体前位，略大，轻压痛，双侧附件区压痛，未及明显包块。B超提示子宫6.8cm×4.5cm×4.0cm，边界清晰，肌壁光点分布均匀，宫腔内未见明显异常，左侧附件可见4.8cm×4.2cm×3.0cm囊性包块，边界尚清楚，内为不均匀的中高回声夹杂不规则液性暗区，右侧（一），腹腔内可见不规则液性暗区，腹腔穿刺，抽出不凝血5ml，考虑异位妊娠破裂并发腹腔积血，失血性休克，即在抗休克的同时行剖腹探查术，术中见左侧输卵管壶腹部破裂，行左侧输卵管切除术，术中取出腹腔存积血液1500ml，切除物行病理检查，病理诊断结果输卵管壶腹部异位妊娠，经治疗一周后痊愈出院。
2 讨论
2.1 误诊原因分析 异位妊娠在输卵管未破裂或流产前，无腹腔内 出血，其临床表现和早期宫内妊娠相似，如停经、早孕反应、妊娠试验（＋）等。出现阴道流血、下腹胀痛又与宫内妊娠流产极相似，故易混淆。B超诊断虽然准确率较高，但由于异位妊娠时受雌激素的影响增加，子宫内膜呈蜕膜反应，在声像图中形成“假孕囊”而且与仪器的分辨力和操作者的水平有直接关系，极易与“孕囊”相混淆。
2.2 预防措施 ①详细询问病史。对既往有下腹部手术 史，如阑尾炎手术、剖腹产手术、输卵管手术及盆腔炎不孕症等患者，一旦出现停经、阴道流血、腹痛，应当高度警惕异位妊娠的发生。②术前认真做好妇科检查。了解子宫大小是否与妊娠月份相符合以及附件有无包块，常规B超检查，明确诊断宫内妊娠后方可施行人工流产术。③刮出物应常规检查有无胚胎及绒毛组织，未见绒毛组织，应送病理检查，术后定期随访，动态观察血hcG及B超检查，及早明确是否异位妊娠，便于及早处理，术后有腹痛应及时返诊。如不具备条件的医疗机构应及时转诊，以免加重病情延误诊治。④加强科普宣传，提高广大育龄群众生殖健康和保健意识，认真落实避孕节育措施，避免意外妊娠的发生。
(收稿日期 2008-06-15)(编辑 吴玉玲)
