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摘 要静脉输液是临床护理中最常见的一项操作，它是临床护理中迅速而有效的补液、抢救给药方法，在各种给药途径中占有重要地位。随着医院水平和患者要求的不断提高，不仅要求护士：“一针见血”，而且还要求拔针后不出现皮肤出血、皮下出血和皮下淤血等。目前，临床静脉输液拔针后仍存在一些问题，如：按压方法不正确、按压时间不足、按压面积太小和按压力度不均匀。了解目前国内外输液后拔针按压方法的研究现状，有助于了解各种按压方法的特点、适用对象及不足、并为护士在临床操作中选择适宜的按压方法提供依据。
关键词静脉输液；拔针；按压方法
静脉输液是临床治疗和抢救的主要措施之一，也是护士基础护理操作的重要内容[1]。拔针按压是静脉输液的最后一个环节[2]。护士在最后一环节中，由于拔针及按压方法不当等因素，常导致皮肤出血、皮下出血、皮下瘀血等，现就这些问题进行如下分析。
1常用的静脉输液拔针按压方法
1.1传统拔针按压法:轻揭胶布，以干棉签或小纱布轻压穿刺点上方,快速拔针，按压片刻至无出血[3]。
1.2棉签按压法
1.2.1纵形按压法[4]
即右手揭胶布后,手持头皮针柄远端平行拔出针头,针头拔出的瞬间,左手持棉签纵形按压穿刺点上方,拔针后按压穿刺点3?min。此种按压法使皮肤针眼及血管针眼同时按压,局部受压面积大,有效防止了局部皮肤出血和皮下淤血的发生,减轻了病人的痛苦。
1.2.2横形按压法
用干棉签横形置于针孔处,向拔针反方向轻柔地推针孔处组织(不加压),迅速拔出针头,立即横压针孔片刻[5]。曾龙英[6]的研究也证实此种按压方法横行垂直按压在皮肤上,因棉签的直径较小,不足1cm,局部受压面积小,往往只压住皮肤针眼,未压住进血管针眼,易形成皮肤和皮下出血,给病人带来身心不适。
1.3反折细管拔针法
拔针前将调节器关闭2/3，让少许液体通过，揭开固定针头的输液贴，左手食指将进针部位的皮肤（即针尖上方2cm 处）绷紧，右手拇指、食指将头皮针靠针头端药1cm 处的胶管向前反折，压在针翼处捏紧平行快速拔出针头，即松开左手食指，并按邱春华[7]等的方法立即用左手大鱼际按压针眼及其上方的皮肤，按压时间为3～5min[8]。此种方法遵循“先拔后压”的原则[9],就能最大限度的避免因拔针时压力过大,针头产生角度而造成针尖划伤血管壁,引发疼痛、出血、淤血的现象；拔针前将针柄尾端输液管反折,可利用剩余药液保持输液管内压力避免回血及拔针后漏液现象发生。
1.4缓慢拔针按压法[10]
输液完毕,护士用左手示指在针尖上方2?cm处绷紧皮肤,右手持针柄抬高10～15o,缓慢(1～2s)拔针。拔针后,用原无菌敷贴覆盖针眼处,并用左手或指导患者用输液对侧手的大鱼际按压针眼及上方皮肤,中等力度,持续按压5?min?左右。
1.5输液贴按压法
1.5.1拇指按压法
操作者在静脉输液完毕拔针前,先分离固定于头皮针针翼的输液贴露出穿刺处,然后用左手示指压在针尖的近心端,左手拇指在针头下方同时用力绷紧患者的手背皮肤,右手持针柄,并将针柄略微抬高,快速拔针后,立即用左手拇指沿血管纵向按压,并告诉患者不能揉搓该按压部位[11]。
1.5.2三指横压法[12]
即为静脉输液病人拔针时,按常规先取出胶布条,余有纱布块之输液贴胶布条,左手拇指固定头皮针柄处,右手揭开输液贴左端粘胶(穿刺固定针头胶管时压于左侧)、暴露皮肤针眼、用棉签与血管平行直接按压皮肤针口及血管针口处、左手固定棉签、右手将针头拔出,后将输液贴揭开端粘胶稍用力拉紧压盖在棉签之上,使之静脉穿刺部位在棉签的按压下,?针眼局部皮肤形成少许皱折,再将输液贴粘紧皮肤,局部皮肤在棉签与输液贴的挤压固定下,产生轻微压力,作用于穿刺部位,再将病人三指横压于输液贴之上,使皮肤针眼和血管针眼同时被按压,以达到理想的按压止血效果。
1.6棉球按压法
1.6.1纵向大面积按压法
单伟颖等[13]曾报道静脉输液完毕,用左大拇指的指腹轻轻横向按压在皮肤针眼处棉球,待针头拔出后,迅速将拇指沿逆时针方向旋转至被刺血管平行,同时上移至拇指,用整个拇指将被刺血管用力纵向压住,加大受压面积,使皮肤针眼与血管针眼同时受压,直到按压结束。另外,兀丽仙等[14]曾报道拔针时采用无名指、中指、食指沿血管方向同时按压皮肤穿刺点和血管穿刺点,此方法的目的也是为了增大按压面积,避免血液流出血管外,引起皮下瘀血的发生,提高血管重复利用率的目的。
1.6.2横向小面积按压法[13]
即静脉输液完毕,拔针时用拇指、食指或中指的指腹轻轻横压在皮肤针眼处棉球,待针头拔出后,除加大按压力度外,不做任何变动,直至按压结束。棉球按压法也是临床护理操作中较常见的一种静脉输液拔针按压法,在临床中与棉签按压方法一样。可用于各类病人和使用了不同药物的病人。棉球按压法的主要缺点是操作上不如棉签方便,如病人用手直接接触棉球时,容易造成针眼污染,另外按压力度不均匀。优点是棉球按压面积一般比棉签范围大,其直径一般在2cm左右。
2引起皮肤针眼出血和皮下瘀血的原因分析
2.1拔针按压时间和力度
正常人出血时间是1～3min，凝血时间2～8min(玻片法)[15]，因此，按压针眼的时间与发生针眼出血、皮下瘀血有密切的关系。拔针后按压时间短易造成局部出血、淤血，有人认为是血管穿刺处的血细胞凝集块尚未形成,在静脉压和骨骼肌收缩的挤压作用下血液易从针眼处外溢,形成出血或皮下淤血。有效延长按压时间,有利于局部血细胞凝集块形成,从而减少了皮下淤血的发生[16]。有关静脉拔针按压血管时间的临床研究显示:至少3min才能有效地防止出血。曾龙英[6]有关研究也显示:不同的按压时间其皮下出血的比例不同, 1min 为5.6%,2min～3min为2.7%。其3?组出血率差异有统计学意义。孔雪岩[16]对于老年病人静脉输液拔针后按压时间的研究显示:按压时间3min,有17.6%的病人发生皮下淤血,按压时间延长至5min?时皮下淤血发生率则降至4.3%以下。在临床实际工作中老年人静脉输液拔针后按5min可以有效地减少穿刺部位皮下淤血的发生。考虑到正常人出血时间和凝血时间,建议静脉拔针按压时间以3?min～5min为宜[17]。按压力度应均匀适中,力量过小起不到按压止血的效果,力量过大又会导致病人疼痛。
2.2按压面积
通常静脉输液共有两个“针眼”,一个是穿过皮肤的“针眼”,看得见；另一个是穿过血管壁的“针眼”,看不见。大量的研究[4-13]显示,按压部位的面积大小与针眼出血、皮下出血、皮下瘀血的发生率有直接关系。其原因是,皮肤表面针眼与血管壁针眼不在同一个点,两者距离与进针角度和皮下脂肪厚度有一定关系。如果按压面积较小，只是按压皮肤的针眼而不按压血管上的针眼，则血液会从血管壁这个针眼流入皮下形成瘀血。即使按压血管处针眼也不能消除皮下瘀血的症状,因此容易发生皮肤针眼出血和皮下瘀血。因此，按压针眼的正确方法是加大按压面积，使两个针眼均被压住，血液就不会渗出血管外。静脉输液拔针时按压两个针眼，能大大降低静脉穿刺部位的皮下瘀血率。
2.3健康教育
嘱患者在静脉输液拔针后局部暂勿用力[18],如手背静脉输液或肘静脉输液时,应防止拔针后腕关节及手臂负重。龚意等[19]指出10min内嘱病人输液的手勿抓拿物品,紧握拳,防止再出血。拔针后告知患者勿对穿刺处进行边压边揉,揉搓可使己闭合的针眼重新冲开,发生淤血。患者在静脉输液拔针后，24小时内禁热敷，防止局部血管扩张，加重皮下出血，导致皮下瘀血。
综上所述，静脉穿刺后的拔针方法在整个医疗过程中是个小问题，但如果忽略它，也会给患者带来不必要的痛苦。目前静脉输液拔针按压方法很多,但无统一规定。选择何种方法应根据病人的具体情况而定，如注射部位、病人年龄、静脉给药的种类和病人病情等因素。不管采取哪种方法，我们要有一个共同的出发点,就是保证患者的安全,减少患者的痛苦，减低该操作的不良反应,这对于提高整体护理质量,具有十分重要的意义。
参考文献
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