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[摘要] 目的:探讨手术治疗新鲜交叉韧带损伤的临床疗效。方法:回顾性分析本院2003年10月～2009年9月共收治的新鲜后交叉韧带损伤以及后交叉韧带合并其他静力结构的损伤共计37例的临床资料。结果:本组37例中,优18例(48.6%),良14例(37.8%),可5例(13.5%),满意率为86.5%。结论:早期手术治疗和及时、正确的修复并发的复合伤,是提高治疗效果,减少膝关节功能丢失,降低和推迟晚期并发症发生的重要前提。
[关键词] 膝关节;新鲜后交叉韧带;损伤;手术;修复术;重建术
[中图分类号] R322.7+3[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-173-02
后交叉韧带(以下简称PCL)在膝关节稳定中有极其重要的作用,以往PCL断裂在临床上少见,并认为对功能影响不大,加之手术难度大,效果又不尽理想,一般不主张做手术。目前,由于体育运动广泛开展及交通伤的增加,PCL损伤发生率明显增高[1]。随着对PCL生物力学特性研究的深入,人们对PCL对膝关节稳定性的重要作用得到进一步的肯定[2]。笔者总结本院2003年10月～2009年9月共收治的新鲜后交叉韧带损伤以及后交叉韧带合并其他静力结构的损伤共计37例,现作一治疗分析。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2003年10月～2009年9月收治的新鲜后交叉韧带损伤以及后交叉韧带合并其他静力结构的损伤共计37例,其中,男性28例,女性9例,最小年龄17岁,最大年龄55岁,平均29.7岁,受伤原因以交通事故伤最多17例(45.9%);其次为功能损伤12例(32.4%);其他8例(21.6%)。损伤分级:单纯交叉韧带损伤13例;后交叉韧带合并内外侧副韧带损伤19例;后交叉韧带合并前交叉韧带损伤5例。
1.2手术方法
手术麻醉均采用连续硬膜外麻醉或腰麻加连硬外膜下的联合麻醉。体位采用仰卧位,下止点撕脱骨折的修复固定采用后侧切口的需要俯卧位,操作步骤如下,①切口选择:单纯韧带重建或上止点的撕脱伤的修复及合并内外副韧带断裂时采用内或外侧切口,处理单纯PCL止端胫骨后面的撕脱骨折用后侧切口。②手术技术:单纯PCL胫骨附着端撕裂,作内侧切口,分离牵开皮瓣,前面到髌骨及髌韧带的内缘,后到膝关节后内侧面,切开前内侧关节,暴露关节,清理撕脱端,用粗丝线作Bunnell埋藏“8”字缝合,两线头从PCL断端引出,清理髌骨内髁,于内髁外侧前面韧带新附着部用7.5 mm钻头经皮质骨钻一凹陷区,在凹陷区内以3 mm钻头向内上方钻两平行孔道,相距1 cm,通过内侧骨质将PCL残端两线头通过可氏针或钢丝在凹陷区经两钻孔道,从内髁内侧皮质骨突出后结扎固定,从保持韧带的张力和韧带断裂与内髁侧凹陷部的良好接触。同时修复内外侧副韧带单纯比PCL胫骨端撕脱断裂的修复可采用与上止点撕脱断裂的相同方法进行修复,对带有胫骨端较大撕脱骨片者采用后侧切口,将骨片整理后通过骨片向胫骨止端前方拧入1～2枚加压螺钉(金属或可吸收螺钉)固定撕脱骨折块。
1.3 术后处理
单纯止血修复,术后长腿石膏固定0°位,合并副韧带损伤长腿石膏托30°位固定,固定4周后开始关节功能锻炼,8周后逐渐加强功能锻炼,6个月后可进行一般性活动。
1.4疗效标准
根据患者主观症状,关节稳定程度与关节功能情况分为4级,①优:无主诉疼痛或不稳定症状,可恢复伤前工作,能参加一般体育活动,膝关节屈伸功能受限≤20°;②良:轻度疼痛,但不影响工作,膝关节屈曲功能受限20°～30°;③可:中度疼痛并伴关节不稳定,不能胜任原工作,膝关节屈曲功能受限30°～40°;④差:疼痛并影响日常生活,膝关节屈曲功能受限≥40°。
2结果
本组37例患者随访时间6～36个月,平均随访时间1年4个月。其中,优18例(48.6%),良14例(37.8%),可5例(13.5%),满意率为86.5%。膝关节无不稳现象。所有患者术后随访未发现膝前区疼痛、关节弹响。
3 讨论
PCL是膝关节基本的稳定因素,在限制胫骨在股骨上的后移方面,PCL发挥90%～95%的作用。膝关节30°屈曲位时,交叉韧带的张力都下降,随着膝关节逐渐屈曲,PCL张力逐渐增加,全屈时达到最大张力,从全屈到全部伸直时的“扣锁机制”的完成[3-4]。
PCL损伤常由于很大的暴力,常合并有其他结构的撕脱,如内外副韧带和ACL。目前已知有3种机制可造成PCL损伤:①膝过伸;②膝过屈;③膝屈曲位时的胫骨后移。PCL损伤常因直接外伤力所致,间接外力亦可发生。本次37例病例中,17例受损原因为屈膝位胫骨上端受到从前方面的直接外力所致(45.9%),5例为膝关节过伸型损伤(13.5%)。扭转外力所致伤者5例(13.5%),复合外力包括膝关节内翻或外翻并伴有旋转或过伸外力造成损伤者10例(27.0%)。
后交叉韧带损伤的诊断主要依赖于后抽屉实验阳性,本组患者均获得后抽屉试验阳性,其中单纯后交叉韧带损伤与外侧旋转不稳定表现为中立位与外旋位,后抽屉试验阳性,而后外侧旋转则同时表现30°位或0°位,内收应力试验阳性,后内侧旋转不稳定则除去中立位,外旋位后抽屉试验阳性外,内旋位后抽屉试验也表现为阳性。
本组损伤采用修复手术,行一期修复。重建手术包括静力重建、动力重建。重建中以髌腱移动术为主,术后大腿石膏托制动。单纯止点修复术后保持关节0°,合并副韧带损伤者,保持30°位固定4周后,开始功能锻炼,强调锻炼股四头肌,股四头肌收缩可使髌骨前移,对重建手术的成功与否存在着重要作用。
总之,后交叉韧带的损伤随着近年来对PCL了解的有所增加,越来越显示出其治疗的重要价值。尽管PCL损伤没有ACL损伤常见,但PCL损伤也是常见的膝关节损伤,并常在初诊时漏诊。在临床上,应引起足够的重视,同时,诊疗结果满意度也不尽人意。就如何提高PCL损伤的治疗效果,仍需进一步提高。
[参考文献]
[1]侯树勋,张伯勋,王继芳,等.现代创伤骨科学[M].北京:人民军医出版社,2002:1189.
[2]钟桂午,高建明.带血供大收肌腱转位修复膝关节韧带的应用解剖及临床应用[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(3):271-272.
[3]孙康,徐强,王立德,等.早期与晚期前交叉韧带重建的疗效比较[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(3):197.
[4]孙磊,宁志杰,田敏,等.急性膝关节后内侧角损伤[J].中国矫形外科杂志,2005,13(20):1528-1531.
(收稿日期:2010-04-16)
