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[摘要] 目的：探讨延迟性脾破裂的诊断与治疗。方法：对19例延迟性脾破裂患者的临床特征、诊断及治疗进行回顾性分析。结果：本组18例行脾切除术，1 例行脾修补术，均治愈出院。结论：左腰腹部钝挫伤者均应警惕本病，尽早明确诊断，确诊后应以手术治疗为主。
[关键词] 脾破裂；诊治；体会；脾修补术
[中图分类号] R657.6+2 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-250-02
延迟性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型，是指腹部外伤后经过48 h潜伏期后出现脾破裂出血症状与体征。临床相对少见，约占脾外伤的15%～20%[1]。现将本院1995～2010年收治的19例延迟性脾破裂患者诊治体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本院1995～2010年收治的19例延迟性脾破裂患者，其中，男性16例，女性3例，年龄13～77岁，平均37.6 岁。致伤原因：交通事故伤8例， 坠落伤4例，斗殴伤3例，跌伤4例。19例患者均为腹部闭合性损伤，本组占同期脾破裂总数的13%（19/146）。合并伤：肋骨骨折7例，腹膜后血肿2例，骨盆骨折、血气胸各1例。外伤至出现脾延迟破裂出血时间：48 h～7 d。
1.2 临床表现
本组患者均有外伤病史， 所有患者均有左上腹或左季肋部疼痛，但4例外伤早期腹痛症状较轻，首诊时未发现腹腔内出血11例，在保守治疗过程中发病，经腹痛、缓解、腹痛突发加剧过程。
有18例患者就诊时均出现头昏、乏力、口干、心悸、四肢湿冷、面色苍白、少尿等腹腔内出血及休克症状，体检时腹部有明显腹痛，左上腹均有压痛、叩击痛。15例患者有血性腹膜炎表现，腹腔穿刺抽出不凝血。所有患者均行腹部超声、腹部CT扫描、胸腹部X线摄片等检查，17例B超均提示脾脏损伤，脾脏包膜下血肿。
1.3 治疗方法
对19例延迟性脾破裂患者临床特征、诊断及治疗进行回顾性分析。19例患者均急诊行剖腹探查手术，术中见脾包膜下血肿破裂出血15例，脾破裂真性破裂假性囊肿形成再破裂2例，行脾切除术18例，脾修补术1例。
2 结果
本组患者中，18例行脾切除术，1 例行脾修补术，均治愈出院，平均住院时间为14 d。
3 讨论
腹部闭合性外伤时，脾脏是最容易损伤的器官，脾脏受伤经过48 h的隐匿期后出现腹腔内出血的脾脏破裂为延迟性脾破裂。脾脏破裂病理上分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种。中央型破裂临床上少见，而被膜下破裂由于包膜保持完整，包膜下出血受到限制。真性破裂可由临近脏器、大网膜、血凝块等粘连填塞形成包裹，出血也得以限制。经过一段时间，随着张力增大，包膜突然破裂出血。或者在保守治疗中，由于某些诱发因素如运动、再次受到外力、咳嗽、便秘等引发包膜下血肿的破裂而发生出血，出血破入腹腔，并失去限制而持续出血，出血量骤然增多而危及生命。
如有明确的外伤史，结合症状体征及必要的辅助检查，对脾破裂的诊断并不难。但延迟性脾破裂，早期缺乏必要的体征和症状，且到再次破裂的出现，这段时间长短不一，有的短至几小时，长达十几天，有的患者腹部外伤史隐匿、易忽略，有的患者有严重的复合伤，被其他症状掩盖，有的患者处于昏迷状态等，给医生的诊断增加了难度，极易出现误诊和漏诊，一旦出现症状，发病急，从而导致相对较高的死亡率[2]。根据本院诊疗延迟性脾破裂19例，延迟性脾破裂发生以后是以腹腔内出血为主要表现。由于约80%患者出血时间在受伤2周内，个别病例长达数月，加之早期症状不典型或受伤轻而未引起医患双方重视，早期诊断较困难，容易误诊。
为了防止漏诊，根据本组经验，笔者认为以下几点有助于延迟性脾破裂的诊断：①对左季肋区、左上腹部及背部外伤者出现左上腹疼痛，左肩部牵涉痛，特别是伴有左第8～11肋骨折者，给予足够的重视，应考虑有脾破裂的可能。怀疑有内脏破裂应在2周内仔细观察腹痛的演变过程，认真进行体格检查，定期查脉搏、血压、血红蛋白和红细胞压积。②有伤后左上腹疼痛、缓解、再发腹痛，缓解期超过48 h以上者，应考虑脾破裂可能。③诊断性腹腔穿刺抽出不凝血及腹腔灌洗术，简单、易行、安全，阳性率可达95%以上[3]。反复选择不同部位穿刺，可以提高阳性率，更适用于基层医院。若腹穿为不凝固血液可考虑内脏出血，对阴性者应反复多点穿刺。诊断性腹腔穿刺是延迟性脾破裂重要的诊断手段之一。 ④反复的B超检查可探测脾脏实质血肿的存在和演变过程，其准确率达93.3%[4]。⑤CT有良好的分辨率，CT检查对脾损伤有较高的诊断价值， 可同时发现肝、肾、肋骨、脊柱等多发损伤，本组12例行CT检查，均提示脾破裂。⑥X线检查，表现为脾轮廓增大、模糊，左膈肌上抬，有时还可见到左侧下位肋骨骨折。
对于延迟性脾破裂的治疗有手术及非手术治疗， 传统的手术方法是以脾切除为主，以达到彻底止血的目的。延迟性脾破裂出血者因为病程较长，脾脏及临近组织多有炎性水肿、粘连组织脆弱， 解剖分离困难，脾修补及部分切除难度较大，手术时间长，技术要求高，加之病情严重， 基层医院不宜采用，所以迅速切脾止血对于抢救患者生命至关重要。黄家驷主张对延迟性脾破裂应予切除脾脏，不再保留。但随着对脾脏免疫功能的认识，越来越多的人主张保留脾脏和非手术治疗，对于脾脏浅表的裂伤可行修补术，非手术治疗应以血流动力学稳定为前提。在基层医院，由于医院条件和术者经验所限，保脾手术应慎之又慎，手术切除脾脏仍作为治疗延迟性脾破裂的主要手段。必须在坚持抢救生命第一，保留脾脏组织第二的原则下进行。术时应尽量保留副脾，有条件时应行自体脾片腹腔内移植术。笔者认为，任何保脾治疗都应建立在抢救生命的基础之上，根据患者病情决定。对于儿童和青年腹部闭合性损伤未合并其他腹内脏器损伤，血流动力学稳定的脾被膜下血肿，可以严密观察行保守治疗。本院手术行脾切除18例，1例脾破裂较轻、出血较少、无其他的脏器合并伤，予修补裂口痊愈出院。
[参考文献]
[1]曹金.脾脏外科[M].北京:人民卫生出版社,2002:232-234.
[2]陶爱军.18例延性脾破裂分析[J].中国伤残医学,2008,16(4):41.
[3]冷祯文,颜惠华,徐醒,等.延迟性脾破裂15例诊治分析[J].临床医学,2009,29(3):52.
[4]马旭阳,王磊,张兴武.46例外伤性脾破裂非手术治疗分析[J].宁夏医学院学报,2007,29(5):511-512.
（收稿日期：2011-04-12）
