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[摘要] 规范儿科临床医疗实践中超说明用药现象。分析儿科超说明书用药产生的原因，并提出相应的解决对策。儿科临床治疗过程中，超说明书用药必然存在且情况复杂，规范医疗机构中超说明书用药行为必须明确其合法性。临床医师应严格掌握超说明书用药的适用范围和患者的知情同意书，借鉴国内外经验，确保临床用药的安全、有效、经济、合理。
[关键词] 儿科；超说明用药；合理用药；安全性
[中图分类号] R720.5 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）07（c）-200-02
美国医疗机构药师协会（ASHP）将“超说明书用药”定义为药品使用的适应证、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法[1]。它的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等说明书中的用法不同。在药物临床应用过程中，超说明书用药现象非常普遍，尤其是在儿童医院，更为常见。目前国内对超说明书用药尚无法定或公认的处理原则和对策，本文就对相关问题进行探讨。
1 超说明书用药存在的原因
药品说明书的局限性如下：
1.1 药品说明书更新的滞后
药品说明书是指由药品生产企业提供，经国家药品食品监督管理局部门批准，包含药品安全性、有效性等重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品的技术性资料[2]。医药学学科是实践科学，药品说明书总是滞后于医药学的实践和发展，药品说明书注册信息是在药品上市前通过长时间的临床试验研究所取得的，有的需要几年的时间，有的还受当时技术发展水平限制，所以，药品说明书的注册信息不一定代表该类药物目前的治疗信息。另外，SFDA颁布的《药品说明书和标签管理规定》第十二条指出：药品生产企业应当主动跟踪药品上市后的安全性、有效性情况，需要对药品说明书进行修改的，应当及时提出申请。现实的情况是，药品说明书的更改需要提供大量的药品安全性和有效性数据，这个过程既费时又费钱，大多数药品生产企业出于商业或经济方面的考虑，选择放弃对药品说明书修改的申请。
1.2 药品说明书中临床指导性内容不足
根据《药品说明书规范细则（暂行）》规定：“化学药品说明书格式”中所列“孕妇及哺乳期妇女用药”、“药物相互作用”两项不可缺少，应如实填写，如缺乏可靠的实验或文献依据，应注明“尚不明确”。药理毒理、药代动力学、不良反应、禁忌证、注意事项、儿童用药、老年患者用药、药物过量项可按该药品的实际情况客观、科学地书写，其中有些项目若缺乏可靠的实验或文献依据，可以不写，说明书中不再保留该项标题。管理规章制度的缺陷，导致药品说明书重要项目的缺失，使药品说明书规定内容不够具体、全面，导致药品说明书中出现很多的项目信息都是“尚不明确”，还有，比如在“儿童用药”项目中出现的“儿童酌减”，对临床医生用药没有实际意义，全凭经验用药[3]。还有一些药品存在生产厂家不同，药品说明书内容也不一样，由于药品说明书自身的缺陷，使其对临床药物治疗的指导作用受到影响。
2 临床试验的局限性
药品上市前的临床研究患者数少，研究时间短，试验对象、年龄严格控制和研究目的的单一，使得上市药品的安全性信息不可能完全，尤其是特殊人群用药。药物临床试验对象大多数都是成年人，基于医学伦理学方面的考虑，儿童、孕妇、老年人等很少参与临床试验，这类人群的用药信息就相当缺乏。而且，政府和社会对儿童暴露于一些安全性和有效性没有经过考证的制剂持谨慎态度，因而药品上市时往往缺乏儿童人群的安全性和有效性数据。另外，儿童新药临床试验的经费比成人高，而之后获利却比成人少，儿童药物临床试验受到限制。在儿童用药过程中，由于“儿童用药”项目的缺失，给临床用药带来了很大的不确定性，临床医生需要权衡利弊后方能用药。
3药物制剂、品种的限制
目前在药品市场上，很多药物缺乏适用于儿童使用的规格和剂型，特别是在国内，很少有制药公司开发适合于儿童的药物剂型，这也是造成儿童超说明书用药现象的主要原因，有统计显示，超说明书用药在儿科患者中的发生率高达50%～90%[4]。婴幼儿吞咽功能差，适合于服用液体制剂，而很多药物没有液体制剂，只有片剂，有的家长用开水把片剂化开后再服用，这样势必会影响药物的稳定性而影响药物疗效。有的药品是缓控释制剂，规格含量大，儿童用量可能为半片或1/3片，家长就掰开分多次服用，破坏剂型而影响了药物的缓、控释作用。本院曾专门为儿童研制的医院制剂，在治疗儿童疾病过程中发挥了重要作用，但随着外购药的广泛应用，医院制剂逐渐被淘汰了。
4 医学、药学学科发展的需要
医药学学科是实践科学，是在实践中不断的探索和发展的，新药的开发和药品说明书的更新同样也是如此。新药的开发一个是通过开发新的化学结构、剂型，另外就是在原有药品的基础上开发新的用途，包括新的适应证、给药途径、用法用量等，超说明书用药不可避免，这在某种程度上促进了临床药物治疗学的发展。从哲学观察角度看，药品说明书修订的过程即：实践（动物和临床试验）―认识（新药品说明书）―再实践（超说明书用药）―再认识（修订药品说明书），符合哲学的认识过程。
5 加强超说明书用药的管理
5.1 相关政策法规与超说明书用药的合法性
对于超说明书用药，我国目前没有相关的规定，在临床实践中，对于疾病治疗药物的选择，如果确实没有其他代替药品，而且药物治疗并非临床试验用药目的，并且权衡患者治疗的收益和危险性等因素，采用非适应证用药已经成为一种医疗行为的行业约定，但这种行为并没有得到相关权威机构的认可。美国药品食品监督管理局（FDA）和美国医院药师学会都认可药品说明书外用法，并不强迫医师必须完全遵守官方批准的药品说明书用法。针对儿童用药，FDA从1998年开始强制要求制药公司对新药进行儿科研究，在药品被批准前，制药公司要提供相关的儿童安全性和有效性数据[5]。
5.2 遵循良好的医疗行为规范
在临床用药过程中，当超说明书用药不可避免时，良好的医疗行为规范是降低医疗风险的有力保障，①用药目的：根本上是为了患者的利益，而非试验研究为目的，充分权衡风险和利益，特别是对药品不良反应、禁忌证、注意事项等要更为关注，谨慎使用。②可靠的科学理论、合理的医学证据：超说明书用药时要有循证医药学依据，比如相关的文献报道，或专业的医药学期刊杂志、书籍以及专业委员会的专家共识等。③患者知情权：任何医疗决定都应建立在知情同意的基础上。当需要超说明书用药时，应就用药的相关细节（适应证、给药途径、给药剂量等）以及可能出现的各种风险告知患者家属，并让患者家属签署知情同意书[6]。
6 结语
超说明书用药在临床治疗中是必然存在的，尤其是儿童疾病的治疗过程中，超说明书用药现象很是普遍，应客观的面对这个问题，一方面，它在临床治疗活动中发挥着很大的积极作用，另一方面，应避免超说明书用药发生的药物不良反应及不良事件。个人认为，以治疗患儿疾病为目的，有可靠的科学理论和合理的医学证据，并得到患者同意的超说明书用药，是应得到支持的，这也是医学科学发展的过程。在此基础上，也应建立健全医疗机构规章制度，既要保证患者利益，又要合理合法规避医疗行业执业风险，避免和减少医疗纠纷，改善医患关系，促进医药行业健康发展。
[参考文献]
[1]American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses[J]. Am J Hospital Pharm,1992,49:2006.
[2]国家药品食品监督管理局.药品说明书和标签管理规定[S].2006.
[3]刘丽萍,陈玉玲,谢进,等.关于没有经过许可或药品说明书以外用药问题的探讨[J].中国药房,2008,19(25):1935-1937.
[4]Gazarian M,Kelly M,McPhee JR,et al.Off-label use of medicines:consensus recommendations for evaluating appropriateness[J].Med J Aust,2006, 185(10):544-548.
[5]张波,茹硕琦,梅丹.国外药品说明书之外的用法在儿科中的应用[J].实用药物与临床,2008,11(5):270-272.
[6]黄亮,申向黎,陈力,等.正确认识并有效规范超说明书用药行为[J].中国医院药学杂志,2009,29(11):949-951.
（收稿日期：2011-03-28）
