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摘 要：通过对《伤寒论》中瘀血的证治阐述，提示在温病卫气营血的发展过程中，瘀血虽然以热瘀的形式多见，但在其特殊的发展阶段，寒凝血瘀、气滞血瘀、阴伤血瘀等也是瘀血存在的主要形式，应重视这些阶段瘀血的治疗。
关键词：伤寒论；温病；特殊发展阶段；瘀血治疗
中图分类号：R222．2 文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2008)01-0005-02
近年来，大量的临床和实验研究证实：温病卫气营血的不同阶段，皆有血瘀现象存在，从而揭示了“血瘀是温病重要病理变化”的事实。但目前对于温病发展过程中瘀血的证治研究多侧重于血分证阶段，重视的是热瘀互结型瘀血的治疗，而对其他阶段瘀血的研究较少。笔者学习《伤寒求是》后，体会到《伤寒论》中瘀血的证治阐述对于温病特殊发展阶段中瘀血的治疗有着很好的借鉴和启示，现分述如下。
1 血分证阶段瘀血的治疗应重视苦寒清热活血法的使用
温病血分证阶段，热瘀胶结，血热至盛，迫血妄行是其主要的病机特点，但在研究血分证热瘀互结的治疗时，对热邪的清解仅限于威寒的犀角之类，而对苦寒的黄芩、大黄的使用则多采用谨慎的态度。众所周知，温病的发展过程中常存在瘀血结于下焦的病证，其实质也是血分证阶段比较特殊的一种热瘀互结类型，吴鞠通在《温病条辩》中仅以桃仁承气汤治疗，即仲景桃核承气汤去桂枝，增加丹皮、赤芍、当归等活血化瘀的药物。而张仲景在《伤寒杂病论》中对热瘀结于下焦的治疗，论述极为丰富详细，其创制的桃核承气汤、抵挡汤、下瘀血汤、大黄牡丹皮汤等均体现了清下瘀热以达到热去血活的目的，其中大黄与桃仁的配伍，具有可活血，可下热的特点，一方面可增加破散瘀血之功，另一方面可通下以泄热，共奏攻下瘀热之效，有利于热邪的清解和瘀血的消散，更重要的是二者的配伍使用更体现了中医祛邪的治疗思想，即因势利导，导邪下行，对邪气的治疗强调“就其近而出之”的治疗原则。所以《伤寒论》热瘀互结型瘀血的治疗思路对于温病血分证瘀血的治疗有着很好的借鉴和启示。已故的国内温病学者戴春福也指出：温病发展至营血分阶段，在清营养阴，凉血活血基础上加入苦寒解毒之品，可以明显提高活血化瘀的作用。
2 湿热类疾病的气分阶段应重视行气活血法的应用
温病按照是否夹有湿邪，可以分为湿热类温病和温热类温病，而在湿热类温病的发展过程中，湿热之邪极易困遏阳气，阻滞气机，使血液运行失常而导致瘀血的产生。瘀血与湿热之邪郁蒸，则可产生蒙上流下之变，上可蒙蔽于清窍，引起神志昏蒙；下可注于小肠，结于膀胱，使小便不利；内可蕴于肝胆，致胆液外泄，身目发黄；外可蒸于皮肤，热败肉腐导致脓疡。已故温病学者戴春福教授在其著作《温病学探究》一书中指出：“湿热类温病中血瘀的形成与湿阻、气滞、热灼有密切关系，湿阻与气滞均可引起血行不畅，血聚成瘀，湿阻与气滞致瘀是湿热类温病中不可忽视的一个病理变化”。可惜这种认识未引起时人足够的重视。而张仲景早在《伤寒杂病论》就非常重视和强调湿热夹瘀的病证治疗，他指出：“瘀热在里，身必发黄”。“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。究其病机乃湿热内郁，血行不畅，气机郁滞。肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致，故治疗时给予了清热利湿、活血化瘀的茵陈蒿汤。茵陈苦寒，清热利湿，并有疏利肝胆的作用，为除黄之要药。栀子苦寒，泻火除烦，通利三焦，大黄善于破结行瘀，推陈致新，泻热导滞，三药合用湿热去，瘀结开，小便利，黄自解。正如仲景所云“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也”。可见，湿热与瘀血交结，气机阻滞是形成这类病证的主要病机。所以在湿热类温病的发展过程中，虽然病在气分，治疗时也应该重视行气活血法的使用。
3 血分证变证阶段瘀血的治疗应重视温阳益气活血法的应用
在温病血分证的发展过程中，如果治疗不及时或失治误治，出血太多，则很容易出现血分证的变证，即进入气虚阳脱、阴伤血瘀阶段，此时虚寒(阳虚气脱)、出血、阴伤、瘀血四个病理因素构成了血分证变证阶段主要病理变化，疾病的性质已经由实证、热证转化成了虚证、寒证，与血分证的病理性质截然相反，虚寒证已成为疾病矛盾的主要方面，是瘀血形成的主要原因。治疗的方药也多局限于黄土汤、参附汤加丹参等，而张仲景在《伤寒论》少阴病篇中对少阴虚寒证的论述较详细，多选用四逆汤及其类方，所以对血分证的变证阶段瘀血的治疗，应该重视和强调温阳益气，养阴活血的治法。已故的孟澍江老教授在《孟澍江中医学术集萃》中曾指出：“治疗温热病处于厥脱状态时，虚寒往往伴有瘀血的存在，治疗时可以用参、附等温阳益气的药物配合桃仁、红花等活血化瘀药物治疗。”他讲的正是虚寒导致瘀血形成时方药的运用和配伍。但是在温病学中对血分证的变证阶段瘀血的治疗往往还未引起足够的重视，而这却是临床上出血性疾病最常见的证型，所以对血分证变证阶段瘀血的治疗研究，《伤寒论》的思想也有着较重要的借鉴意义。
4 温病久病入肾阶段应重视养阴活血法的应用
对于病程较长的一类疾病，从《黄帝内经》开始，就有“久病者，邪气入深，去血脉”；“久病者不去身者，试其血络，尽出其血”的论述。张仲景在《伤寒杂病论》中对于久病人络致瘀的“肝着”、“干血劳”及“疟母”等证的治疗，则分别给予旋覆花汤，大黄廑虫丸及鳖甲煎丸等，开辟了虫类药物辛润、辛温通络的先河。叶天士在其思想的启发下，结合临床实践经验，明确提出了“初为气结在经，久则血伤入络”的理论。众所周知，温病是以发热为主症，易伤阴为特点的一类疾病，在疾病发展的后期，热邪深入常伤及肝。肾真阴，甚则出现虚风内动的证候，治疗时多以滋补肝肾真阴，潜镇息风为主要治法，温病学家吴鞠通在其著作《温病条辨》中对此作了很好的发挥和阐释，如说“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”他在复脉汤的基础上去桂枝、人参、大枣、甘草添加龟板、鳖甲、牡蛎等而演化成了著名的一、二、三甲复脉汤。对于复脉汤一类的养阴方药是否具有活血的作用，南京中医药大学杨进教授则明确提出了“增水行舟、养阴行血”的理论。并进行了增液汤相关的实验室研究；卞慧敏教授等也进行了六味地黄丸治疗血栓性疾病的实验研究。可见在温病发展的后期阶段，阴伤可导致瘀血的发生，温病学应该重视养阴活血法的运用。
综上所述，从《伤寒论》中对瘀血的论治及对温病不同发展阶段瘀血治疗的启示可以看出：在温病卫气营血的发展过程中，瘀血虽然以热瘀的形式多见，但寒凝血瘀、气滞血瘀、阴伤血瘀等也同样是温病特殊发展阶段瘀血存在的主要形式，时机不同，病机也不同，针对病机的治法也必须随之而改变，选择合适的时机对于温病血分证变证阶段瘀血的治疗是非常重要的，应重视这些阶段瘀血的治疗。同时，我们也应该注意到温病学的理论并不是完美的。温病学对于《伤寒论》内容及学术思想的研究，许多内容还有待在不断的实践、总结和研究中进行补充、发展和提高，以适应临床客观实际的需要。
