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[中图分类号]R647 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2008)06-0046-02 1996年1月~2005年1月，我院急诊科共到现场抢救12例因爬上火车顶部不慎触及空中2.75万伏高压电网，被电击伤后从火车顶部摔下致多发伤的病例，现抢救体会报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组病例均为男性，年龄20~38岁，烧伤面积：25%~30%3例，31%~40%7例，41%以上2例。多发伤部位包括：颅脑损伤并颈椎骨折2例，颅脑损伤并上肢骨折6例，肋骨骨折并脾破裂1例，肋骨骨折并股骨骨折2例，腰椎骨折并骨盆骨折1例。
1．2 现场急救措施 （1）有心跳呼吸停止者，立即开放气道，气管插管接上简易呼吸气囊，胸外心脏按压，心内注射肾上腺素配合电击除颤。（2）本组有1例因牙齿摔断出血，误吸入呼吸道致窒息，立即给予清除呼吸道异物及血块，向前托起下颌，放置口咽通气管，用粗针头行环甲膜穿刺，大流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。（3）6例因伤口活动性出血及深部电击伤，血压在60/40mm Hg以下，尿少，立即建立两条静脉通道，第一个30分钟内滴入平衡液1500ml，之后又补建一条套管针预留作输血或使用血管活性药物。（4）2例出现呕吐、抽搐、瞳孔不等大的现象，给予20%甘露醇125 ml加地塞米松5 mg快速滴注。（5）2例上肢开放性骨折并大出血，给予压迫肢体近心端的主要血管，用敷料加压包扎伤口，夹板固定，抬高肢体。
2 结果
本组12例中抢救成功9例，死亡3例。其中2例死因是由于头部触及高压电网，电流直接通过脑组织，致脑实质坏死而死亡，另1例由于创伤性休克及脑疝形成，抢救无效死亡。
3 讨论
3．1 电击伤的特点 电流进入人体后转变为热能而造成深部组织广泛而严重的坏死性损伤，可达肌层和骨骼。有电流入口和出口，一般入口比出口大，可有水泡、坏死和炭化。由于电击伤时多数伴有衣服着火，所以要剪开衣服检查覆盖部位的烧伤情况。
3．2 多发伤的特点 闭合性损伤与开放性损伤、隐蔽性损伤与明显损伤同时存在，容易漏诊或误诊，死亡率高。本组有1例男性32岁患者，电击伤后从高处摔下，左侧先着地，当时神志清，检查胸部左侧有压痛及骨擦感，考虑为左肋骨骨折。由于病人不合作及现场条件有限，检查不够满意，当时未发现腹部及其它部位异常，给予对症处理后即转送回医院。回院后发现病人的血压不断下降，加快输液速度仍未见好转，并出现呼吸增快，腹胀，腹肌紧张，左侧压痛，腹腔穿刺抽出不凝血，B超检查诊断为脾破裂，即送手术室行脾切除术，使病人转危为安。
3.3 心肺复苏 心肺复苏静脉给药已成共识，认为静脉给药可不妨碍心肺复苏操作，但在现场急救条件差，人手少，特别是晚上光源不足，造成静脉穿刺困难，另外由于本组病例因皮肤和肌层都有不同程度的烧伤，可供穿刺的静脉少，更增加穿刺的难度，因此为了争取极其宝贵的时间，应立即行心内注射肾上腺素配合电击除颤。肾上腺素可使细颤变为粗颤，有利于除颤成功。
3．4 保持呼吸道通畅 在解除气道阻塞的同时，应辟免过度刺激气管，以免产生剧烈咳嗽，使颅内压增高。休克控制后，可将伤员上半身稍抬高，改善呼吸状况。重症脑外伤者可考虑早期气管切开，以减少呼吸道死腔。
3．5 建立有效的静脉通道 本组有2例头部外伤合并上肢开放性骨折大出血的患者，出血部位属上腔静脉回流区域，此时应选择股静脉或下肢静脉等下腔静脉回流区域的血管，防止所输液体从出血部位流失，不利于补充血容量。大口径的静脉留置针可使输液速度成倍增加，易固定等优点已在临床广泛应用。
3．6 维持有效循环 颅脑损伤的患者，由于脑缺氧，常表现为烦躁不安，有时误认为休克未纠正而加快输液速度，可造成脑水肿。因此，电击伤合并脑损伤出现烦躁不安时，除了给予足够的氧气外，应根据BP、P、R、瞳孔等具体分析，当休克相对较轻，而颅脑损伤较重时，抗休克尽量使用胶体液，酌量使用脱水剂；当休克较严重而颅脑损伤较轻时，先抗休克为主，暂不使用脱水剂，因休克不利于脑复苏。
3．7 保护好开放性伤口和烧伤创面 凡有大量血块积存的部位，往往是血管损伤处，切勿冒然清除，以免引起大出血。开放性伤口可用灭菌的敷料或干净布类包扎，在现场暂不要剪下烧伤的坏死组织，创面不可涂用软膏及油脂类物质。高压电击伤的伤面深而坏死组织多，极易感染及腐烂，应用双氧水清洗深部伤口，防止发生气性坏疽。
3．8 疑有骨折者按骨折处理 在现场急救时，由于不能拍片及其它检查，有些骨折不容易看出来，如颈椎骨折及腰椎骨折，此时如果不适当的搬动病人会造成脊髓损伤。因此，疑有骨折者应按有骨折处理，在搬动时给予颈部牵引，抬上担架时最好四个人同时抬，避免颈部或腰部弯曲。
3．9 转运的观察及护理措施 病人生命体征相对稳定后，应立即转运回医院。转运过程中要连续动态的观察病人的神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等情况的变化。电击伤的病人往往有心脏损害，因此要密切观察心律和心率的变化。使用氧气袋吸氧时，要注意给氧袋适当加压，以维持需要的氧流量。如果在转运途中颠簸引起病人呕吐时，要将头偏向一则，防止呕吐物堵塞气管造成窒息。对神志清醒的病人要适当给予安慰性交谈，以保持患者心态平静和取得配合。
参考 文 献
［1］王一镗．急诊外科学［M］．北京：学苑出版社，2000：944-945.
［2］施仙林，沈军丽，等．胸腹部多发伤合并颅脑损伤的救治体会［J］.浙江创伤外科杂志，2005，8（4）28-29.
［3］邵孝洪．现代急诊医学［M］．北京：北京医科大学中国协和医科大学出版社，1997：1073-1092.
（收稿日期：2007-12-26)
