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[中图分类号]R730.5 [文献标识码]A [文章编号]1672―4208(2009)02―0006―03 1 肿瘤相关性疲劳发生的现状和危害
肿瘤相关性疲乏(fatigue)是指由于肿瘤本身或者肿瘤的治疗而引发的一种持续的主观的疲乏感觉，且与病人的日常活动量无关，它影响到病人的活动，而且不能因休息而缓解。过去肿瘤患者主观感受以主诉疼痛最多，但近年来，随着临床对肿瘤疼痛的有效治疗，患者主诉疲乏者(75％)已超过疼痛(57％)，然而在临床工作中医务人员特别是非肿瘤专科人员往往重视不够，常低估疲乏对患者的影响。实际上，疲劳乏力限制了患者的工作和日常生活，影响了患者与家人和社会的交流，其生活质量明显下降，有时甚至影响抗肿瘤的治疗，影响疗效。
2 疲劳乏力的临床表现
疲劳乏力的表现是多种多样的，大致分四个层次：(1)主观感受可分三方面：①躯体感受：虚弱，不能完成原先胜任的体力、脑力工作；②情感感受缺乏激情，情绪低落，无精打采；③认知感受难以集中精力，不能思考。(2)客观表现体力精力下降。以上两方面并非简单相关，二者可单独或同时出现。
3 引起疲劳乏力的原因
疲劳乏力的病因及发病机制尚未完全阐明，目前的研究认为其发生是有肿瘤本身、抗肿瘤治疗、焦虑、疼痛等多种病因共同作用的结果，且不同患者及疾病的发病机制不近相同，最常见的原因有以下几种：(1)精神因素：抑郁症或其他类似的精神系统疾病是导致人疲倦最普遍的原因。(2)抗肿瘤等治疗：接受化疗的患者其疲劳乏力的程度在化疗的几天内会达到高峰，然后在下一个周期以前逐渐减轻；而接受放疗的患者其疲劳乏力的程度是累计性的，其严重程度会在放疗后的几周内达到高峰。一些噻嗪类利尿剂及抗抑郁药会破坏人体平衡，服用利尿剂、抗抑郁药、某些抗感冒类药物或止咳糖浆等也可导致疲乏。一般停药后，疲倦就会消失。(3)贫血：贫血可以对全身多个器官、系统的功能产生影响，使患者的躯体发生各种生理和病理上的改变，肿瘤患者对贫血的最直观感受就是疲劳感，并且很难在睡眠后获得满意的缓解。(4)营养不良：肿瘤生长逐渐外侵周围脏器，或经血道、淋巴转移到其它部位，造成人体器官功能的障碍，影响机体对营养物质的吸收(如消化系统肿瘤)，导致营养不良，出现诸如消瘦、疲劳乏力、血红蛋白降低等。(5)体内毒素积聚：由于恶性肿瘤自身常常产生有毒物质，直接影响人体的正常代谢，导致代谢、内分泌、免疫等方面的异常。(6)缺少运动：通常人们会有一种错觉，认为多休息、不运动可以避免疲劳，但事实正好相反。缺少运动，人的中枢神经系统就缺少兴奋感，肌肉也会变得虚弱，新陈代谢过程减慢，容易觉得疲劳。(7)内分泌失调：，会造成新陈代谢迟缓，让人感到疲倦。(8)睡眠不足：肿瘤病人由于疼痛、焦虑等原因，通常睡眠时间少于7个小时或入睡困难、睡眠质量差，会经常性地感到疲倦。(9)酸性体质：有些人属于酸性体质，这类人易出现疲倦感。多吃蔬菜等碱性食物，会起到一定程度的中和作用。(10)缺锌：人体内锌含量过低容易疲倦，同时还容易出现伤风感冒、食欲不振、伤口愈合慢等症状。(11)脱水：人在脱水后，血容量降低，体力下降，精力不支。一般每人每日最好饮用8-10杯水。
4 诊断要点
患者的主诉是最好的诊断工具，就像癌痛的自我评估一样。最重要的是询问患者的自我感受，也可采用评估工具，如简明疲劳调查表等进行筛查。对癌性疲乏的评估尚无精确的工具，目前可推荐的、使用较广泛的量表[2’有：(1)等级量表(用无、轻度、中度、重度代表严重程度)或数字化量表(0-10级，0代表无，10代表最严重)。(2)肿瘤治疗的功能评估一疲乏(FACT F)、肿瘤治疗的功能评估一贫血(FACT An)，这两份亚量表集中评估功能状态，测量生命质量。(3)Piper疲乏自评量表(PF~)，该量表简便易行，评价疲乏的主观感受，允许评估干预策略。(4)其他如欧洲癌症治疗与研究组织(EORTC)的问卷、多维疲乏问卷(MEI 20)、癌因性疲乏抑郁量表(CRFDs)等。这些量表在使用过程中也发现尚有不足之处，相关研究有待进一步开展。
5 治疗
医务人员需要在充分评价疲劳程度和影响因素的基础上，根据具体情况制定个体化的治疗方案，对于可治疗的病因给予充分的治疗。
(1)合理安排生活：制定规律的作息制度，选择轻松适宜的工作和生活环境，保证充足的睡眠，以减少不必要的能量消耗，保存精力、体力。(2)心理康复治疗：根据认知和情感障碍等情况采取不同的治疗手段，主要分为心理社会干预和抗精神药物应用。①心理社会干预：让患者对已经存在和将要发生的问题以及如何应对有一定的了解，其疗效不亚于一些特异性的治疗手段；心理咨询、放松训练、互助小组等方式可以改善患者的精神状态；②抗精神药物：氟西丁20 mg，qd。多虑平25-50 mg，tid。肾上腺皮质激素如地塞米松1.5-2.25 mg，bid，短期应用可以改善疲劳患者的情绪，这可能是通过刺激中枢神经系统的某些神经类固醇受体发挥的作用。(3)纠正贫血：如果血红蛋白 剂，通过在体内相应的细胞因子或与相应细胞因子竞争结合受体而起到改善恶病质疲乏作用，但这类药物的半衰期较短，需胃肠外给药且价格昂贵限制了其临床应用；沙立度胺起初作为一种口服的镇静和抗炎症药物，后来因为其公认的致畸作用而不再使用。因为它具有抗血管生成和免疫调节的特点，目前正在被广泛研究用于晚期癌症治疗。沙立度胺是否单独依赖其抗血管生成作用来抑制癌细胞生长还是不明确的，其它机制如免疫调节、抑制TNF-ct活性及其表达、使癌细胞对促凋亡信号更加敏感，是否有助于抑制癌细胞生长还需进一步研究。Hsu等认为用低剂量的沙立度胺是安全的，并且能在少数晚期肝癌患者中诱导明确的抑制肿瘤反应。Eisen等和Hwu等证明用低剂量沙立度胺能够改善恶病质患者食欲和睡眠，减轻疲劳乏力。但也存在相反的报道，Teo等报道高剂量沙立度胺在比格犬的研究中并没有引起体重、食物消耗、神经系统、内分泌系统功能等改变。(9)EPA(ecosapeatanolicacid，EPA)：EPA是一种重要的W-3多不饱和脂肪酸，在鱼油中含量丰富。动物实验表明，EPA可抑制恶病质动物的脂肪分解和肌肉蛋白水解。相关实验显示在非洲西海岸的渔民中结肠和直肠癌发生率很低，可能最密切相关的是他们摄入鱼油比任何其他保护性食品如纤维、抗氧化剂和维生素等要多得多。EPA可以通过抑制NF-KB(核因子KB)而抑制IL-6基因启动子，从而减少IL-6的产生。在胰腺癌患者中，发现其可以抑制IL-6的产生及减少肝细胞产生急性反应蛋白，而且可以稳定体重，动物实验还发现其有抗肿瘤的作用。Moses等研究显示与那些没有接受补充w－3脂肪酸的胰腺癌患者相比，那些连续服用w－3脂肪酸8周的胰腺癌患者，尽管静息能量消耗(REE)与前者相同，但是总能量消耗(TEE)和体力活动水平(PAL)明显改善，提示鱼油能够改善生活质量。(10)中药：中医认为癌症恶病质、疲乏无力属于中医“虚劳”的范畴，脏腑功能障碍、纳差、消瘦等症状乃是由于患者久病不愈，气血阴阳不足，脏腑功能衰竭，脾失运化，肌肤失于濡养所致。中医药治疗肿瘤和现代化学治疗有很多不同点。其中重视整体调节，不完全是细胞毒性作用，主要途径是调控信号传导、诱导分化、凋亡、调节神经一免疫系统等多方面，这种作用形式很适合晚期肿瘤的姑息治疗，特别是体质条件不好，或化疗无效患者，因此研究晚期肿瘤恶病质的中医药治疗有重要意义。翟玉珍等提出使用益气化瘀法治疗晚期恶性肿瘤，可以起到化疗减毒增效作用，以提高治疗效果和生活质量。益气中药复方癌舒康胶囊可明显改善恶病质小鼠的食欲，增加体重，延长生存时间和提高生活质量。姜军、李同度等发现益气健脾中药复方康莱特能明显阻止癌症恶病质小鼠体重下降，增加其摄食量，延长生存期，延缓肿瘤生长，并使部分肿瘤液化、坏死，而且康莱特可使小鼠血清TNF-a和IL-I水平明显下降。张静等对52例中晚期癌症患者给予中药治疗，提示益气养血、健脾和胃等扶正培本中药确实可以改善癌症患者的恶病质状态，提高生活质量，其作用明显优于甲地孕酮组。杜秀平等实验还证明肺癌小鼠血浆IL-6、TNF-a、IL-la水平明显高于健康组，经平肺口服液(清热养阴中药组成)治疗的荷瘤小鼠，血浆IL-6、TNF-a、IL-la水平明显降低，经MPA治疗的小鼠血浆IL-6、TNF-a、IL-la也有不同程度降低，但是没有平肺口服液治疗组明显。(11)适当的体育锻炼。
