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【摘要】 目的 探讨妊娠合并急性胰腺炎的病因、临床及诊疗特点,提高该病诊治水平。方法 回顾性分析我院近5年来收治的18例妊娠合并急性胰腺炎的临床资料。结果 除2例终止妊娠外,其中1例胎儿宫内死亡,余均治愈且预后良好。结论 早期诊断综合治疗可以提高妊娠合并急性胰腺炎的治愈率,降低母婴死亡率,个体化治疗是关键。
【关键词】 妊娠;急性胰腺炎;早期诊断治疗
妊娠合并急性胰腺炎是一种严重的妊娠合并症,临床上较少见, 有报道发病率为1.47/10000 左右[1],容易被忽视,但此病一旦发生则发展快,并发症多,对孕妇及胎儿危害大。本文通过对近5年来我院治的18例妊娠合并急性胰腺炎进行总结分析,旨在提高对妊娠合并急性胰腺炎的认识,从而早期诊断治疗,降低该病的母婴死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月至2009年1月我科共收治18例妊娠合并急性胰腺炎,。按APACHE-Ⅱ评分其中10例为轻症,8例为重症;年龄22~36岁,初产妇14例,经产妇4例;发病时孕周为22~38周,其中孕早期1例,孕中期6例,孕晚期11例;有胆道结石9例,高脂血症5例,发病前有暴饮暴食史4例。
1.2 临床表现 18例患者均有不同程度的中上腹痛或上腹痛,其中10例有持续剧烈上腹痛伴腰背部放射痛;大多数患者体温升高,其中超过38.5℃6例,均为重症患者,其余患者均有不同程度的发热。合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例,肝肾功能损害16例,急性肾功能不全1例,消化道出血1例,出现先兆早产情况1例,胸腔积液2例。
1.3 实验室检查 18例患者中12例血淀粉酶均高于正常3倍,4例轻度升高,2例正常;血白细胞和中性粒细胞均有不同程度升高;三酰甘油升高者5例;大部分患者B超或CT检查可见胰腺增大、回声减低、胰周或盆腔积液,其中9例合并有胆石症。
1.4 治疗方法 所有患者均常规治疗:包括,禁食水,持续胃肠减压,补液,抗休克,抗生素,生长抑素抑制胰腺外分泌,营养支持,胃管内给予元胡柴芍承气汤[3],控制血糖,急性肺损伤给予激素治疗,ARDS早期行呼吸末正压(PEPP)通气等。出现先兆早产情况者给予硫酸镁抑制宫缩;严密监测患者生命体征、及胎儿宫内状况。有1例38周的患者给予局麻下剖宫产,1例胎儿宫内死亡的给予引产。
2 结果
8例重症患者中1例孕周达38周者出现呼吸困难给予局麻下剖宫产,婴儿存活,后继续给予综合治疗后痊愈。1例胎儿宫内死亡行引产,产后积极抗炎治疗于3周后好转;1例孕周达36周患者剖腹产后,出现ARDS,予无创呼吸机等治疗于4周后好转;其余5例经保守治疗病情治愈,足月后2例顺产,3例行剖宫产。10例轻症患者通过保守治疗均在2周内好转,足月后7例顺产、3例行剖宫产。18例除1例胎儿宫内死亡外其余全部治愈且预后良好。
3 讨论
妊娠合并急性胰腺炎临床较为少见,随生活水平的提高,发病率有所提高,目前病因尚未完全阐明,多种因素参与其发生。目前主要认为胆道疾病和高脂血症为主要原因,妊娠中晚期雌激素作用下胆汁中胆固醇增多和孕激素致胆囊处于低动力状态,造成胆汁淤积,钙沉积形成结石,从而引发胆源性胰腺炎;血清甲状旁腺激素升高导致高钙血症使胰管结石形成,引发急性胰腺炎的几率增加[4]。血脂增高是胰腺炎的发病原因之一,主要是高三酰甘油增高有关。高TG血症引起SAP的机制目前尚不清楚,其可能的机制为:TG分解产物对胰腺腺泡的直接损伤。胰蛋白酶原激活加速,胰腺微循环障碍。妊娠期由于受雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素以及催乳素等多种激素的影响,更易更易出现高脂血症,且至妊娠后期达高峰[5],致胰腺微循环发生障碍,使胰腺易发生缺血、坏死及感染,加上妊娠期往往进食大量高蛋白高脂饮食刺激胰腺过度分泌,从而导致胰腺炎的发。本组资料显示,胆道疾病和高脂血症是妊娠合并急性胰腺炎的主要病因;但高脂血症也可为急性胰腺炎的异常代谢表现;同时内分泌激素的改变也参与了妊娠合并急性胰腺炎的发生发展。另外妊娠期高蛋白饮食的增加,肥胖等因素也参与胰腺炎的发生。所以发病因素并不是独立的,而是在特定条件下多种因素的综合作用,妊娠本身并不是直接病因。
妊娠合并急性胰腺炎发病急,进展快,尤其是重症胰腺炎容易出现多脏器功能衰竭,因此早期诊断尤为重要。由于妊娠期生理改变,其上腹部胀痛常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆;且腹膜后的胰腺易被推移的胃肠和网膜所覆盖,因此症状和体征常不典型。常见的影响诊断的因素为: 合并妊娠担心影响婴儿发育不敢行CT检查,从而延误诊断;对血尿淀粉酶在胰腺炎诊断中的意义认识不够,淀粉酶高低不与病情呈正相关;早期胰腺坏死及腹腔积液是否继发感染认识不足等。同时妊娠时由于神经内分泌变化和胎儿的生长发育,使妊娠合并急性胰腺炎的诊断复杂化,常常与妊娠合并其他急腹症如胆石症、阑尾炎、急性胃肠炎、肠梗阻等相混淆,以及与早产、异位妊娠破裂、胎盘早剥、等混淆。因而早期诊断成为降低母婴病死率的关键。因此要求要求临床医生要加强责任心,提高综合能力。
妊娠合并急性胰腺炎的治疗与普通患者一样,只是要预防药物对胎儿的影响,同时要消化内科、妇产科、普外科协同非手术疗法为主,对重症患者要强条个体化治疗方案。由于妊娠合并急性胰腺炎,早产率较高,故治疗同时应行保胎治疗。由于胰腺炎和妊娠相互影响致孕产妇、胎儿及新生儿的病死率极高,但终止妊娠不应为妊娠合并胰腺炎适应证。有报道认为以下情况可考虑终止妊娠[6]:胎儿足月;治疗24~48 h病情恶化,麻痹性肠梗阻未改善;死胎和胎儿畸形。终止方式应剖宫产,保证母婴安全。
妊娠合并胰腺炎虽然少见,但影响母婴安全,临床医生应提高对此疾病的认识,提倡孕期合理饮食,加强宣教,避免暴饮暴食;积极治疗高脂血症、胆道疾病是预防的关键;早期诊断是降低妊娠期急性胰腺炎孕妇及围产儿死亡率,改善预后的基础;而多学科协同,个体化治疗方案是保证。
参 考 文 献
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