【www.zhangdahai.com--组织人事公文】
【摘要】 目的 探讨膀胱结石的腔内碎石方法。方法 对36例膀胱结石患者用电切镜的内做回流鞘以后用输尿管镜在持续冲洗膀胱的同时钬激光碎石术。结果 本组36例患者均手术顺利，操作时间5～30 min，平均8 min。未发生膀胱穿孔或破裂，无大出血，无残留结石，无继发的顽固性尿路感染等。结论 低压膀胱下钬激光碎石术操作简单而省时，安全、并发症少，可推广应用。�
【关键词】 低压膀胱；输尿管镜；钬激光碎石；膀胱结石
�
膀胱结石是泌尿外科常见病，常继发于各种下尿路梗阻性疾病，目前大部分病例需要腔内碎石治疗［1］，近年来我院对36例膀胱结石患者在低压冲洗膀胱下实施了输尿管镜钬激光碎石术，取得了良好的效果，现介绍如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 病例来自延边大学附属医院2010～2011年收治的各类膀胱结石患者共36例，男29例、女7例。80岁以上8例， 70～80岁10例，60～70岁为11例，60岁以下为7例，平均71岁。合并前列腺增生者17例，合并尿道狭窄6例，合并神经源性膀胱7例，合并膀胱肿瘤5例，合并女性膀胱颈部肥厚4例。其中单发15例，多发21例；最大直径约4厘米，数量最多有30多个。�
1.2 方法 全麻或硬膜外麻醉后，取截石位，在生理盐水持续冲洗(压力为80～100 cmH��2O)，直视下插入带F24内鞘的电切镜。观察膀胱内结石大小，数量，前列腺增生的情况、有无尿道狭窄及膀胱肿瘤等。6例合并有尿道狭窄患者中，2例行尿道扩张，4例用双极等离子环状电极切除狭窄环。保留F24内鞘后撤出电切镜，用WOLF F8.0/9.8 输尿管镜经电切镜的内鞘插入到膀胱内，冲洗改成由输尿管镜的进水孔向膀胱内持续灌注生理盐水，输尿管镜和电切镜内鞘之间的间隙成了开放式回流通道，此时膀胱腔内空间较窄，结石移动性差，同时可用电切镜鞘的前端固定住结石，用美国科医人高功率钬激光治疗仪，选择550 μm直射光纤经输尿管镜的操作通道插入到膀胱内，对准结石，设定功率为(2.0J×30 Hz)，将击碎成小于8 mm。很多小碎块直接从输尿管镜和外鞘的间隙冲出体外，大部分用负压冲洗瓶冲洗出。5例合并膀胱肿瘤可以直接用钬激光汽化切除，17例合并有前列腺增生的病例，碎石完毕后进行电切或钬激光剜除术。�
2 结果�
本组36例均一次成功，碎石操作时间5～30 min，平均8 min。未发生膀胱穿孔或破裂，无大出血、残留结石、顽固性尿路感染等。单纯膀胱结石术后一般不留置导尿或留置1 d；合并膀胱肿瘤或前列腺增生可根据病情而定。术后随访，1～12月，未见尿道狭窄、尿路感染等并发症。�
3 讨论�
膀胱结石是泌尿外科常见病，其形成原因主要是由于排尿不畅、残尿过多使尿中的颗粒物质发生沉淀，再加上感染因素而最终形成结石。多继发于老年前列腺增生、各种原因引起的神经源性膀胱、尿道狭窄等患者。治疗膀胱结石的方法很多，随着微创技术和设备的发展，传统的膀胱切开取石术逐渐被腔镜下碎石术取代［2］，现在国内外使用的腔内碎石手段有机械碎石、钬激光碎石、液电碎石、气压弹道及超声碎石等，其中钬激光碎石术是公认的效率快且安全的碎石方法［3］。钬激光的工作方式为脉冲式，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬，其波长为2100 nm，可通过软光纤传送。该波长极易被水吸收，使水产生急剧的汽化，而碎石主要依赖这一机理：结石内外均含有不同的水分，在激光照射结石的瞬间高热可使其表层0.5 mm所含的水分气化，结石也随之“气化”裂解［4］，形成细小的结石粉末，故钬激光无论结石成分，碎石效果均一，钬激光以脉冲式发射，发射时间为0.25 s，瞬时间功能可达到10 kW，足以粉碎高硬度的结石。但在实际操作当中我们发现，单纯经尿道肾镜或输尿管下钬激光碎石因进水快出水慢，膀胱处于高压充盈状态，膀胱容积大，结石容易活动。这样钬激光光纤难以对准结石及施加一定的压力，碎石效率明显下降，手术时间也随之延长，尤其在处理较硬或多发的结石的时候感到力不从心。同时回流差而因视野模糊，容易出现膀胱穿孔、尿外渗、较严重的尿路感染等并发症［5］。在保持良好的视野的同时防止结石移动，是高效、顺利完成钬激光碎石的关键所在。我们在微通道经皮肾镜碎石术中得到启发，用电切镜的F24内鞘作为回流鞘，用德国WOLF8.0/9.8输尿管镜下配合美国科医人钬激光碎石系统进行碎石。这样虽然快速冲洗，但膀胱处于非充盈状态，再可以用电切镜鞘来固定住结石再进行碎石，提高了钬激光碎石效率，而且很多碎石块从外鞘及肾镜之间的间隙自动冲出体外，加快了清石速度，碎石后可以连接负压吸引瓶直接冲洗出碎石块。以此方法，在更短的时间内完成更多更大膀胱结石的碎石。同时F24的内鞘比F26或F27外鞘对尿道的刺激更小，更有利于合并有尿道狭窄的病例。�
综上所述。我们认为低压膀胱下输尿管镜钬激光碎石术治疗膀胱结石，创伤小、痛苦少、恢复快、安全高效，是治疗膀胱结石特别是多发膀胱结石的理想方法，值得在临床上推广。�
参 考 文 献�
［1］ 那彦群,郭震华.实用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社,2009:325�325.�
［2］ 张慕淳，赵锐，张刚，等.微创腔内清石术联合TURP治疗老年BPH合并膀胱结石.中国老年学杂志,2009,9(29)：2244�2255.�
［3］ 管军，朱文海，诸伟，等.微创治疗前列腺增生合并膀胱结石45例体会.吉林医学,2010,31(13)：1780�1781.�
［4］ 赵志德，孔祥波,李海,等.体外冲击波碎石与钬激光碎石术治疗老年急性上尿路结石的比较.中国老年学杂志,2009,2(29)：459�460.�
［5］ 赵瑜，魏建军， 秦建瑞.肾镜联合汽化电切镜外鞘气压弹道碎石治疗较大膀胱结石.中国社区医师, 2010,12(26)：62.
