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关键词 伽玛钉；股骨转子间骨折；骨折内固定 自2005年2月至2007年12月，笔者采用伽玛钉治疗老年人股骨转子间骨折28例，疗效满意。
1临床资料
本组28例，男18例，女10例；年龄79～89岁，平均82岁。其中左侧15例，右侧13例。均为行走跌伤。按AO分型：A1型11例，A2型10例，A3型7例。伤后至手术时间4～10天，平均6天，术前均行皮肤牵引。患者中合并冠状动脉粥样硬化性心脏病20例，高血压病15例，糖尿病10例，慢性呼吸系统疾病12例。
2方法
2.1 手术方法
硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧位置骨科牵引床，抬高患肢保持行走步态以利于透视，C臂机下透视了解骨折情况并闭合复位。切口自股骨大转子顶点向近端延长5厘米，依次切开显露大转子顶点。进针点为大转子顶点的前1/3和后2/3的交点处。开口器开口后置入髓内导针，导针应确保位于髓腔中心，沿导针行股骨远端扩髓，扩髓至比置入的伽玛钉直径大1mm。远端扩髓完成后行股骨近端扩髓，扩髓深度为大转子顶点下7厘米。完成扩髓后使用导向器连接伽玛钉并置入伽玛钉。插入时避免垂击以防止骨折端分离及股骨远端的劈裂。然后退出引导针，安装导向器，定位后打入拉力螺钉导针，电透下位置满意后旋入合适长度的拉力螺钉。最后行股骨远端螺钉交锁。取下导向器，安装髓内钉尾帽。依次缝合后手术结束。
2.2术后处理
术后常规心电监护，抗感染，抗凝及对症支持处理，术后第二天起指导患者行股四头肌等长舒缩功能锻炼。术后3～5天予以CPM机功能锻炼。3周后可扶助步器不负重行走，复片提示骨折愈合后可正常行走。
2结果
本组病例骨折全部愈合，愈合时间为10～15周，平均12周。本组均或随访，随访时间6～18个月，其中1例轻度髋内翻畸形，2例拉力螺钉主钉退出。无死亡病例，无切口感染，无内固定断裂。按Sander髋关节创伤后功能评分：本组优6例，良17例，可4例，差1例。优良率82.1%.
3讨论
3．1老年股骨转子间骨折的特点
我国已经步入老龄社会，而转子间骨折多见于老年人，占全身骨折的3.58%[1]。近年股骨转子间骨折的发病率有上升的趋势。患者的平均年龄比股骨颈骨折高5～6岁[2]。老年人由于骨质疏松，往往轻微的外力就能造成髋部的粉碎性骨折，骨折出血量大，且骨折多破坏了股骨干上端的承重结构，使骨折端相当不稳定[3]。
3．2手术治疗的必要性
因股骨转子间血运丰富，骨折易于愈合，以往多采取非手术治疗。但因患者以高龄患者为多，且往往合并心肺脑等脏器功能不全，长期卧床易加重原有内科疾病，以及出现肺炎，褥疮，深静脉血栓等并发症，病死率较高。而切开或闭合复位内固定可使患者早期活动，减少了并发症，降低了伤残率和病死率。随着医疗水平的不断提高，在患者条件允许的情况下，应采取积极有效的手术方法以减少并发症的发生，提高患者的生存率，改善生活质量[4]。
3．3内固定的选择
目前临床上常采用的内固定有动力髋螺钉（DHS），股骨近端解剖型钢板，股骨近端带锁髓内钉（Gamma钉和PFN），人工髋关节假体置换（THA）。髓内固定的优点与钉－接骨板固定相比较，手术创伤小，出血少，手术时间短，尤其适用于高龄患者。
伽玛钉由于独特的髋内钉头颈相连的特点，生物学设计更为合理。伽玛钉靠近负重力线，缩短了力臂，减少了作用于拉力钉的应压力。即使骨折使内侧皮质连续性受到破坏，也能承受负荷，防止髋内翻发生。对于股骨转子下骨折及不稳定骨折，股骨近端带锁髓内钉是最理想的固定方式。
总之，伽玛钉治疗股骨转子间骨折具有手术创伤小，出血少，手术时间短且固定牢靠。伽玛钉的设计负荷股骨上段的生物力学特点。患者可早期活动，减少了患者的伤残率及病死率。对老年患者尤为适用。
参考文献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001.865-871.
[2] 胥少汀、葛宝丰、徐印钦 主编.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，1999.677-685.
[3] 王福权.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].? 中华骨科杂志，1990，10（3）：165－168.
[4] 曹光磊、沈惠定.老年骨科患者术前并存病与围手术期内术后严重结局相关性分析（附210例报告）.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：188.
