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摘 要通过对脑卒中患者便失禁肛周皮肤评估,肛周皮肤护理,便失禁患者药物治疗,以及饮食干预,并发症护理后,从而保证了肛周皮肤的完整性,减少了患者的痛苦,缩短住院时间,减少了住院费用。
关键词脑卒中;便失禁;肛周皮肤护理;饮食干预;并发症护理
大便失禁是指肛管扩器肌失去对粪便及气体排泄的控制能力,属于排便功能紊乱的一种[1]。脑卒中患者由于大多伴有意识障碍、病情重、感觉缺失、营养不良、机体抵抗力下降,肠胃功能紊乱,均可导致大便失禁。由于排泄物的化学刺激和反复清洗擦拭的物理刺激易引起肛周皮肤不同程度的急性炎性反应[2],局部出现红、肿、热、痛、皮肤破溃。为了减轻患者的痛苦,促进肛周破损皮肤愈合,现将我科2006年7月至2008年8月收治的脑卒中患者中便失禁的56位患者的肛周皮肤护理情况报告如下:
1临床资料
1.1一般资料
2006年7月至2008年8月收治脑卒中便失禁的56位患者中,男性17例,女性39例,年龄在29～83岁,均为脑卒中患者,遗留有不同程度的意识或肢体功能障碍,其中Ⅰ°23例,Ⅱ°21例,Ⅲ°12例。
1.2皮肤破损程度及判断标准
Ⅰ°皮肤潮红、肿胀、伴有或不伴有针尖大小皮疹,肛周面积小于3×5cm2;Ⅱ°皮肤暗红,肿胀伴有密集小
水疱,面积大于3×5cm2,甚至达会阴处;Ⅲ°皮肤破损,并有渗出。
2护理方法
2.1肛周皮肤护理
2.1.1暴露局部,保持干燥
便失禁后引起臀部皮肤炎症的部位主要发生在肛周及臀裂附近以及近会阴处,由于排泄物刺激加之会阴部通风差,局部温度高,臀裂处皮肤互相摩擦[3],所以保持局部干燥,暴露尤为重要,女性患者同时伴有尿失禁者要留置导尿,同时给患者取侧卧位,尽量暴露肛周皮肤,在谢琼香[3]的报道中认为取侧卧位可以有效地阻止昏迷腹泻患者肛周炎由Ⅰ°转向Ⅱ°。在Ⅱ°Ⅲ°皮肤损害中伴有会阴处的皮肤损害,可以适当取平卧位,两腿外展屈膝,腿下用软枕支撑。
其次,可以使用局部照射疗法,我科使用鹅口灯照射,距离为50cm,在很多报道中使用红外线和人体频谱仪,它们均能够促进局部血液循环,促进局部干燥、结痂、促进伤口愈合。
再次可以氧疗。氧疗不仅可以促进局部组织保持干燥,而且对于已发生肛周皮肤潮红、破损、糜烂者,局部氧疗可以在创面形成高氧环境,增加局部组织供氧,改善局部创面缺氧状态,使坏死组织氧化分解,促进正常组织细胞氧合,从而加快细胞的新陈代谢,加速创面愈合[4]。
氧疗和局部照射疗法在Ⅰ°与Ⅱ°使用后效果明显,如果是Ⅲ°则需配合其他的治疗方法。
2.1.2减少对局部皮肤的刺激
由于便失禁后清洗肛周皮肤必不可少,但由于反复的擦洗易引起肛周皮肤破损和面积扩大,所以我们在清洗时应用了婴儿湿巾,婴儿湿巾不仅可有效地清洁皮肤,还可以在皮肤表面留下一层滋润的保护膜[5]。另外我们可以使用康乐宝厂家生产的肛周保护产品,患者如果大便次数增多有发生皮肤损害的趋势时及早使用可以避免局部的机械性刺激。在罗琦的报道中使用了3M敷贴来保护肛周皮肤[6]。
使用便洁袋,对于Ⅰ°、Ⅱ°未发生渗出而有局部发红的患者,使用便洁袋可以有效地收集粪便减少擦拭带来的摩擦,但要定期更换便洁袋,注意局部的通风。
臀下应用棉布、棉织物等柔软透气尿布,尽量能做到经常换洗并在太阳下曝晒。
对于脑卒中大便失禁的患者病程重、病程长,及时发现肛周损害,采取预防性保护措施尤为重要。
2.1.3涂抹药物
当患者肛周皮肤为Ⅰ°、Ⅱ°损害时,我们应用红霉素软膏与婴儿护臀霜交替使用,红霉素可以消炎和保护周围皮肤[5];婴儿护臀霜的主要成分为氧化锌,氧化锌具有类似前列腺素的细胞保护功能,促进粘液分泌,参与激素的合作,促进神经再生,阻止组胺释放,改善粘膜微循环[7]。莫利清认为湿润烧伤膏治疗大便失禁疗效良好[8]。传统使用滑石粉或凡士林等能保护肛周皮肤,它能吸收水分和脂粒,但不利于创面愈合,而且涂抹后不利于观察皮肤的实际情况[9]。对于有Ⅲ°损害的患者,我科使用红霉素局部消炎保护,同时使用鸡蛋膜外敷氧气吹干的方法,蛋清富含大量的氨基酸,尤其是脯氨酸,增加创面局部营养,利于表皮细胞贴壁与增殖,对创面愈合有促进作用,经过氧气吹干保护膜可以粘贴到创面上,鸡蛋清涂于创面后可形成类似痂皮样的保护膜,保证创面与外界充分隔绝,减少和避免感染的机会[10]。陈秋莲[11]报道中使用了鸡蛋清加红外线治疗。
另外我们使用康乐宝公司的肛周保护膜。其既可以消毒破损皮肤,干燥后形成保护膜,有效阻止渗出。于轶群认为选用康乐宝的康惠尔皮肤保护膜,连续涂抹3次,每次干后再涂抹下一次,保证有效保护局部皮肤,免受粪水浸湿[12]。我科10例患者使用后效果明显,2到5天内肛周皮肤破损愈合。在张智慧的报道中使用洁悠神保护肛周破损皮肤,其是一种高分子活性剂,喷洒于皮肤表面,固化后形成保护膜[2]。但是康乐宝公司的保护膜在使用时涂抹后一段时间不宜用湿巾擦试,否则因擦掉而起不到保护作用,而且在使用过程中患者主诉有疼痛感。
2.2干预饮食
我科在配合药物治疗大便失禁者的同时饮食使用了百普素,为蛋白水解物为氮源所组成的营养剂,经少量消化便可吸收,使用后每天大便次数由10～20次减少到5～10次。严重者Ⅲ°肛周损害的5位患者,我们科采取禁食,其营养由静脉来供给,配合上述其他方法后肛周发红面积在2天之内由10×15cm2减小到7×5cm2,且局部无渗出。
2.3便失禁的治疗
便失禁患者肛门排出大便可有成形便也可为稀便,在我们科的病例中患者均使用了思密达,其既保护了胃肠道粘膜,而且使稀便变稠,严重者使用易蒙停,,有效减少了大便次数,从而减轻因大便和人为擦拭而引起的机械性刺激。
2.4并发症护理
脑卒中患者并发症多,在柳韶真[13]报道中认为39.13%的脑卒中患者并发有肺部感染,在给患者吸痰过程中,由于腹压增高而易引起大便次数增加,所以每次吸痰时应尽量做到拍背后充分将痰液吸尽,各种操作尽量集中进行。
有痔疮的患者由于大便失禁、擦拭刺激、大便集中于肛门对痔疮的刺激而导致痔疮出血,引起血便,增加患者痛苦。2例患者在我院肛肠外科建议下行灌肠,配合少渣饮食,然后肛塞复方角菜酸酯栓剂。定期灌肠,减少直肠内残余大便,保护痔疮,同时还可以减少大便的流出。在张波[7]报道中认为复方角菜酸酯乳膏,有利于新鲜创面愈合的作用。
便失禁者由于长期卧床,如果合并腹泻就会加重病情,不利于肛周皮肤的恢复。在56例患者中有26例留置有胃管,肠内营养鼻饲最常见的并发症是腹泻,其发生率可达45%[14],所以在饮食方面首先应控制膳食纤维的摄入,进食少渣饮食,如果是鼻饲的病人应避免温度过低。
3讨论
在护理过程中对于Ⅲ°皮肤损害者我们还使用奶嘴塞肛,减少大便的排出,但是由于肛门扩器肌的松弛,奶嘴仍然不能很好的保留在直肠内;高萌[15]曾使用卫生棉条填塞肛门的方法,如果大便较稀患者或腹压增高时仍然不能很好的保留;由于我们科患者大多伴有意识障碍,留有不同程度的言语功能障碍,致使沟通存在一定的困难,所以尚未进行有效的肛门扩约肌的训练。
4总结
脑卒中患者病情重、病程长、并发症多,并发便失禁导致机体营养流失,抵抗力下降,从而加重病情,增加了住院费用。早期评估便失禁患者的肛周皮肤,采取预防性保护措施,防止皮肤损害加重,必要时配合药物治疗便失禁,饮食干预和并发症的治疗,使肛周皮肤尽早恢复到正常。
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