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摘要： 目的：通过对胃肠道间质瘤手术患者的外科治 疗和生存分析的研究，探讨GIST的诊断和外科治疗。方法：回顾分析2001年1月至20 06年12月手术治疗的32例GIST患者的临床资料。32例患者中21 例行肿物完全切除，主要为胃大切术和肠段切除术，11例行姑息切除或单纯活检术。3例患 者 服用甲磺酸伊马替尼,均取得部分缓解(PR)，其中1例得以行手术治疗。对不同侵袭危险性病 例各组以随访结果作生存分析。结果：所有患者均行病理检查，包括CD117及CD34免疫组化 检查，并根据Fletcher标准进行肿瘤恶性分类判断。32例患者中31例患者得到随访，随访 率96.87%，在随访的31例患者中12例死亡，死于肿瘤扩散、复发或转移；在肿瘤完整切除21 例中7例复发，复发率33 .3%，中位复发时间为手术后7个月。结论：GIST的诊断依赖于细胞形态学及免疫组化的结果 ； 螺旋CT有助于术前诊断；Fletcher分类标准符合GIST的生物行为特性并可指导临床治疗和预 后；伊马替尼的新辅助治疗给GIST的患者提供一个新的治疗选择。
关键词：胃肠道间质瘤； 诊断； 外科手术
中图分类号： R735 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0457-03
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）是原发于胃肠道的间质肿瘤。虽 然在所有原发肿瘤中GIST的发病率＜1%，但 是根据目前的文献资料，GIST却是胃肠道最常见的恶性间质肿瘤［1］。近年来临床 研究发现80％～85％的胃肠道间质瘤存在c-kit基因突变及其突变蛋白CD117的表达［2 ］。
ICC肿瘤的组织学和超微结构特征以及免疫组化表现为CD117阳性确立了GIST的诊断［3 ］。现 将广西医科大学附属肿瘤医院2001年1月至2006年12月共32例行外科手术的GIST病例进行回 顾性总结，探讨GIST的诊断和手术治疗，加强对GIST临床的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料
共收集2001年1月至2006年12月的GIST32例，其中男18例，女14例；年龄31～73岁，中位年 龄 52岁。发病部位：胃13例，小肠14例，回盲部1例，结直肠3例，肛管1例。首发症状：黑便 或血便8例，腹痛14例，腹部肿块16例。从出现症状到入院的时间为3d至1年余，平均为69 d。所有病例均得到病理检查证实。
1.2 GIST 的生物学行为判定
所有患者均行病理检查，根据Fletcher标准进行肿瘤风险程度判断［4］。
1.3 治疗方法
胃GIST行胃部分切除4例，胃大部分切除术7例，胃全切除术1例，肿瘤部分切除术1例；小肠 GIST中小肠部分切除术8例，其中1例为腹腔镜下行肠段部分切除术，肿瘤部分切除术6例； 结肠GIST 1例行横结肠切除术，回盲部GIST 1例行右半结肠切除术，直肠GIST 2例及肛管GI ST1例均行Mile’s术。3例患者服用伊马替尼,剂量为400mg/d，均取得部分缓解(PR)，其中 1 例得以行手术治疗。有2例患者行术后化疗，使用的方案分别是CEF(CTX、EPI、5-FU)、AC( ADM、DDP)。
1.4 随访结果
随访采用门诊、电话复查。生存时间为自手术治疗之日至末次随访日或死亡的时间 ，以日为单位计算。
1.5 统计学方法
对不同侵袭危险性病例各组以随访结果做出：①Kaplan-Meier生存曲线(无瘤生存)。②Lo g-rank 等检验进行组间生存率比较。采用SPSS 13.0软件进行以上统计学分析。
2 结果
2.1 病理检查
2.1.1 大体病理 肿瘤最大径＜2cm 1例，2～5cm 4例，5～10cm 9例，＞10c m 18例。肿块分别呈圆形、椭圆形、分叶状或结节形，切面灰白或灰红色，有出血、坏死灶 ，部分呈囊性变。
2.1.2 镜下观察 肿瘤细胞形态主要有两种：长梭形细胞和上皮样圆形或多 角形细胞，可据 此将肿瘤分为三型:梭形细胞型（24例，占75%）、上皮样细胞型（3例，占9.3%）、混 合型（5例，占15.6%）。
2.2 肿瘤发生部位和肿瘤风险程度、手术完整切除的关系
2.2.1 不同的发生部位和肿瘤的恶性程度分类 详见表1。
2.2.2 肿瘤发生部位和手术完整切除的关系 胃GIST行根治性切除手术为11例，根治手术率为84.6%；小肠GIST行根治性切除手术为6例， 根治手术率为42.8%，采用四格表资料fisher"s检验，P＝0.046，二者差异有统计学意 义(P 因GIST大多在粘膜外生长，胃镜、肠镜通常只能发现病变部位有局部隆起，但粘膜多光滑， 咬检病理难以得到阳性结果。超声内镜可以清晰的显示消化道管壁的结构层次及壁外的结构 ，根据这些层次结构的改变来诊断消化道粘膜下的肿瘤，因此具有较高的敏感性和可靠性， 对判断肿瘤的生物学行为也有一定的参考价值。消化道钡餐可见病变部位充盈缺损而间接反 映肿瘤占位，特别对食管和胃肿瘤比较合适。本组能在术前确诊的病例大多由CT发现，螺旋 CT不仅定位准确，并且密度分辨率较高，可以行三维重建及CTA检查，能清楚显示瘤体及其 与临近器官结构的关系，为诊断和手术方案的制定提供必要的影像学信息。
组织学特征即c-kit蛋白确立了GIST的诊断。目前常以多个参数来评估GIST转移和复发的可 能性，而把GIST分为低、中、高危险性3类，研究显示肿瘤的直径和有丝分裂率是最重要的 肿 瘤侵袭性和不良预后的预测指标，两个指标：直径＞5cm并且有丝分裂率≥5个/50HPFs。因 此NIH(美国国家卫生研究院)的GIST工作组建议以肿瘤的大小和核分裂像结合来评估GIST的 恶性潜能［8］。从本组不同侵袭危险性病例各组以随访结果做出的生存分析来看， 累积生存 率随侵袭危险性的增高而减少，因侵袭危险性极低和侵袭危险性低的病例较少，将本组分为 侵袭危险性中等以下和侵袭危险性高两组后进行统计学分析，两组间生存率差异有统计学意 义，表明Fletcher的GIST生物学行为评价表比较合理，与临床实践结果是基本吻合的。
一般来说，发生于小肠的GIST的恶性程度比来源于胃的GIST高，而且根治性手术的可行性较 小，考虑与小肠GIST症状不明显、发现较晚，胃GIST有大、小网膜包裹，可阻止或抑制肿瘤 扩散有关。对能行手术的原发性胃肠道间质瘤首选手术治疗，手术要求完整切除肿瘤即可 ，最好离肿瘤距离大于3cm，也有学者提出胃切缘要大于5cm，小肠切缘要大于10cm［9 ］。由 于GIST的生长特点是悬垂式，非浸润性，鲜有淋巴结转移，所以大多学者认为扩大性切除并 无裨益。本组患者对胃GIST大多行胃大切术，切缘距肿瘤3～8cm，对小肠GIST 行肠段切 除术，小肠切缘距肿瘤5～15cm，即胃的最小切缘为3cm，小肠的最小切缘为5cm，并可根据 肿瘤的大小或风险程度适度增加切缘距离；因GIST极易在腹膜种植转移，术中应注意无瘤操 作；不需行淋巴结清扫。行完整切除的GIST仍有较高的复发率，本组复发率为33.3%。
对肿瘤巨大或复发、转移的GIST首选伊马替尼治疗，并可考虑行新辅助治疗，即先予伊马替 尼治疗，待肿瘤明显缩小，或减少至1～2个可切除病灶后，考虑行手术治疗，理由为：① 临床上发现的GIST多属高度风险性，术中肿瘤易破溃，术后复发率高。②即使经过有效 、长期的伊马替尼治疗，肿瘤病灶中仍有不同程度存活的肿瘤细胞。③伊马替尼有10%～20 ％的原发耐药，有50％~70％的继发性耐药。④部分患者因该药的毒副作用而不能长期使用 。 ⑤长期服用伊马替尼费用昂贵。尽管伊马替尼治疗GIST的有效率可达到81%［１０］ ，仍有患者 对甲磺酸伊马替尼存在原发耐药和获得性耐药，对于耐药患者应争取手术，可换用不同的靶 向治疗药物,如作用于多个酪氨酸激酶受体的拮抗剂，SU11248。
参考文献：
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(收稿日期： 2008-01-20)
［责任编辑 高莉丽 邓德灵］
