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在2011年全国卫生工作会议期间，本刊记者约访了到京参会的甘肃省卫生厅刘维忠厅长。作为甘肃省医药卫生系统的“掌门人”，这位农民的儿子一直以“心系基层、真抓实干”闻名业界。采访前，记者了解到甘肃省开展了“健康中国2020甘肃战略研究”，提出了公立医院改革的两个重要命题，即走中医特色的医改之路，用尽可能少的费用维护人民健康。同时，他们还提出用最简单的方法解决最基础的问题。采访开始后，我们的对话就围绕着这些话题展开了……
用最简单的方法解决最基本的问题
刘维忠首先向记者回顾了2008年3月，他刚到甘肃省卫生厅工作不久就遇到的两件“棘手事”：一位领导的姐姐在医院做心脏手术大出血，一个小时后才被发现，并造成缺血性肝坏死和缺血性肾坏死。对此，省卫生厅非常重视，从北京请来两位专家帮助抢救，最后还是去世了。这位领导非常生气地说，你们这是什么管理水平！不久之后，他又遇到一件事，省里一位副厅级干部做前列腺手术时感染，半年后去世，省长生气地拍了桌子。与此同时，省内各个医院都相继出现了不少医疗事故，到卫生厅上访的人员很多，这些都让刘维忠感到压力非常大。于是，他带领大家作了认真分析。“最后我们认为，医疗事故多的原因主要是管理不善，于是我们又抽出时间专门做了调研，最终我们提出用一个最简单的办法解决医疗事故这一最基本的问题，即县以上医院每月必须召开一次‘医疗事故月分析会议’，把医疗事故案例拿出来，让医务人员从技术环节分析原因，汲取教训；让管理人员从制度环节分析制度缺陷，完善管理制度。”
制度制定容易落实难。为了让这项制度落到实处，卫生厅规定：各级卫生行政部门领导必须列席同级医院医疗事故月分析会议。各级卫生行政部门的每个领导，每年都要列席同级医院医疗事故分析会议4次以上。
2010年春节前的农历腊月二十九日下午两点半，刘维忠接受甘肃省人民医院的邀请，参加了该院的医疗事故分析会议。会议讨论的是两年前的一个误诊病历。患者以急诊入院，急诊科初步诊断为腹主动脉瘤，因此入住心血管科。患者入院后检查腹主动脉瘤特征不明显，第四天发现大便潜血，因而怀疑消化系统出血，又转入消化科,消化科治疗三天后病人死亡。医务科长介绍完情况后，各科室医务人员争相发言，从技术环节分析了事故的原因和相关科室的责任；管理人员也从制度层面分析了事故的原因，最后认为，造成事故的主要原因是医院缺乏科室之间的转诊签字制度。心血管科在没有排除心血管系统疾病的情况下，就草草地将病人转入消化科，转出前也没有科主任签字。如果建立一个病人转诊科主任和上级医生签字制度，就可避免这类误诊情况发生。
会议一直讨论到晚上七点半才结束。“那是一次令我印象深刻的、成功的医疗事故分析会议。目前，‘医疗事故月分析会议制度’在我省各级医院都得到了很好的落实。2009年省级9家医院没有出现一例大的医疗事故，基层医院的医疗事故也大幅度减少，全省患者的信访量减少了40%。”谈起这些，刘维忠感到很欣慰。
接着，刘维忠给记者讲了同样是发生在2008年的另外两件事：那年，省委书记找他谈话时说：“你能不能让医院把床单被套洗干净？有一次我带外省一位领导同志去医院看病，病床床单脏得没法住。”卫生厅老厅长李彦也给他讲：“我住院半个月没见一个副主任医师职称以上的医生查房。”
“这使我们意识到，制度建设已经成为医院管理的突出矛盾。”刘维忠说。
此后不久，甘肃省卫生厅很快下发文件，要求恢复主任医师、副主任医师查房制度，建立院长、科主任行政查房制度，药剂师查房制度，中医师到西医科查房制度，病历书写点评制度等。要求院长和科主任每月必须进行一次行政查房，检查主任医师、副主任医师是不是查房了，医生书写的病历是否规范，医生用药是否合理。药剂师查房要看医生用药有无配伍禁忌，有无过度治疗。中医师到西医科查房要对有服用中药意愿的患者开中药。各级卫生行政部门不定期到医院检查这些制度的落实情况。
“实事求是地讲，甘肃的医疗水平在全国是落后的，但在医务人员的管理上并不落后。我的家属到外省一家医院做手术，主任医师只是术后第二天看了一次，一直到出院都是一个刚毕业的医生在应付。住院医师什么都不说，态度还很差。而根据我们不定期到各医院病房访问患者的情况看，主任医师、副主任医师查房等核心制度得到了较好的落实。”刘维忠对制度的落实情况很满意，他举例说，甘肃省人民医院2009年患者平均住院日为10.55天，缩短1.76天；患者入院与出院诊断符合率达到99.9%；医院急救物品完好率和常规器械消毒灭菌合格率达到100%；甲级病案率达到96%以上。
用尽可能低的费用维护居民健康
经济总量小，人均水平低，自然条件差，财政收入少的省情，决定了甘肃不能走发达省份的医改之路。经过两年多的实践，甘肃省初步探索出了一套符合甘肃省情和卫生工作实际，“用尽可能少的费用维护居民健康”的医改思路。那么，怎样才能用尽可能少的费用维护居民健康呢？刘维忠分析说：“甘肃是一个农民占绝大多数的省份，维护健康首先要考虑农村居民健康问题。农民‘看病难’、‘看病贵’的问题解决了，甘肃的医改就算破题了。农民‘看病难’、‘看病贵’的原因有多种。一是病人太多，医疗服务供不应求，农民看不上病；二是保障水平低，医疗费用增长快，农民看不起病。医疗费用增长过快的主要原因是政府拨款少，导致医院的过度医疗行为。为此，当务之急是采取一系列节约费用的措施。”
刘维忠继续介绍说，首先是合理布局，实行医疗机构的分级分工制度。早在1957年3月22日，《人民日报》就发表了张效骞的题为《目前医院工作中的几个问题》的文章，提到了医疗机构分级分工和医护比例问题。受这篇文章的启发，甘肃省卫生厅印发了《关于对全省医疗机构实行分级分工管理的意见》，明确了各级医疗机构的职责和功能定位，将手术分为三级，规定了哪级医院可以做什么手术，科学划分各级医疗机构对应的患者群，强化双向转诊等制度的落实，从宏观上引导病员的合理流动，使有限的医疗资源发挥最大的效能；同时提出了同级医疗机构的分工问题，减少重复建设和资源浪费。在省会兰州建立省级医学中心，在市、州建立区域性临床医疗中心，在县、区建立一般性医疗中心，乡镇卫生院（含中心卫生院）和社区卫生服务中心（站）则主要为群众提供基本医疗卫生健康服务。
刘维忠厅长介绍说，省长和财政厅对这项改革非常重视。省级财政每年预算3000万元，对每个省级临床医学中心每年根据其工作进展分别投入200万元至650万元。通过3年的建设，力争成为管理现代、服务精良、技术先进、设备完善的、具有相当规模的全省标志性医疗中心，实现业务技术和硬件水平全省领先、在西北地区具有一定优势、争取达到国内先进水平。同时，培养一批中青年医学专家和学科带头人，产生一批高水平的医学科技成果，形成一套符合甘肃实际的医学学科建设和卫生人才培养机制，促进全省医学科学技术的发展，提升全省医疗卫生技术整体水平，更好地保障全省人民健康。
其次是加强公立医院监管，解决过度医疗问题。刘维忠厅长给记者讲了一个卫生部一位领导曾经讲过的真实故事：一名中国留学生去美国进修期间，跟着一位美国医生查房，当遇到一位非洲患者发烧时，那位美国医生嘱咐：“给他把抗菌素量用到美国人的两倍。”中国留学生不解地问：“为什么？”回答是：“非洲人滥用抗菌素造成耐药性。如果遇到中国人发烧就得把抗菌素加到美国人的3～4倍，因为中国滥用抗菌素是全世界最厉害的。如果不加以纠正，中国人得病后将由于广泛耐药而无药可用啊！”说到这里，刘维忠厅长严肃地说：“我们的医院过度检查、过度治疗、过度用药（包括过度使用抗菌素）非常严重。特别是对孩子的过度输液、过度使用化学药品将会产生严重后果。”当记者问及该如何解决这一问题时，刘维忠厅长介绍说，甘肃省卫生厅把门诊输液人次占门诊总人次的比例作为门诊工作的重要考核指标，降低门诊输液人次比例，特别是减少对儿童的不合理输液人次比例。坚持推行医务人员“四个排队”和医疗机构“八个排队”制度。“四个排队”就是对“医师用药量、抗生素使用量、患者自费药使用量、青霉素占抗生素比例”进行排队、评估和上墙公示；“八个排队”就是对医疗机构中“药品收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种（单次检查）费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率、患者满意率”进行排队，并在网上公示；同时对排队结果进行分析评估，并将统计评估结果作为对医疗机构、医务人员考核及不良业绩记录和处方权管理（包括处方权监护、处方权限制、处方权停止）的重要依据。要求医院把“四个排队”结果上墙公示，卫生行政部门把医疗机构“八个排队”情况向社会进行公布。
经过多措施对医生滥用抗菌素的有效整治，与2008年相比，2009年甘肃省24家三级医院医保患者自费药品比例下降了4.5%，住院患者平均使用抗菌素占西药费用的比例下降了11.3%，大型医用设备中CT检查整体阳性率提高了7.1%，廉价的抗菌素中青霉素使用比例增长了7.5%，患者平均住院日下降了1.6%。甘肃肿瘤医院平均住院费下降近4000元，由14000降到10000元左右，甘肃省人民医院下降570元，乡卫生院下降200元左右。
据记者了解，为节约医疗费用，甘肃省还建立了统一门诊病历和检查、化验结果共享制度。要求全省使用通用的门诊病历，在乡镇卫生院购买的病历在三级综合医院同样使用；要求同级医疗机构的医学检验、医学影像结果互认，避免重复检查，减少群众看病就医负担；同时开展了预约挂号和远程会诊。2010年，省卫生厅建设完成并在全省各公立医院免费启用医院预约挂号管理平台，患者可以通过12320咨询热线、卫生厅预约挂号平台或各医院预约专线电话预约看病。在甘肃省人民医院建立远程会诊平台的基础上，卫生厅以16万元的设计费和每年50万元的网络维护费的低价，建设完成了省、市、县三级医院远程会诊平台，连通到乡镇卫生院，各级医疗机构免费使用。收支两条线管理和管理体制改革试点正在推行。卫生厅要求各级卫生行政部门成立核算中心，对公立医院实行收支两条线管理；要求在试点地区成立医院管理委员会试点。
“其实我们落实制度的过程也是一波三折。”刘维忠透露说：“几年来，甘肃省卫生厅为加强医院管理，先后出台了22项核心制度，但是，有些制度落实得并不理想。为了加大这22项制度的落实力度，省卫生厅又出台了《医疗机构不良业绩记录制度》，规定每季度检查一次，对管理不善的医院记录不良业绩，不良业绩达到100分的，视为院长不称职，给有干部管理权限的部门通报处理。制度有了，但执行仍不理想，原因是卫生厅的处长与院长朝夕相处、工作关联度强，对医院记录不良业绩‘下不了手’。因此，卫生厅又研究了一个新办法――把检查医院和记录不良业绩的任务交给卫生监督所。卫生监督所是执法单位，检查非常认真，不讲情面，效果特别好，第一次检查就给一个管理较差的医院记录了24分不良业绩，并报卫生厅在网上通报。现在各医院对卫生厅的决策部署落实得不折不扣。我们下发通知给各级卫生监督所赋予了检查同级医疗机构的职能，使卫生监督所成为同级卫生行政部门管理医院的强力助手。卫生部医院管理司在全国推广了甘肃的这一做法。”
走中医特色医改之路
在甘肃卫生一盘棋中，刘维忠把中医药放在关键位置。他坚信：中医药的“简、便、验、廉”可以实现其“尽可能低的费用维护居民健康”的梦想。他把发展中医药作为甘肃医改的重要内容之一，率先出台多项突破性的政策措施，结果招招见实效。2010年，他先后3次受邀，在全国性的中医药大会上介绍甘肃经验。
熟读《毛泽东传》的刘维忠常把“六・二六”挂在嘴边：毛主席是中国历史上最早的中西医结合倡导者。早在井冈山时期，他就指示红军医院，聘请有经验的中医“用中西医两法治疗”伤病员。1965年6月26日，毛主席针对农村医疗卫生的落后面貌，指示卫生部“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。
2008年，刘维忠出任甘肃省医药卫生“一把手”，上任伊始的他几经思考，提出甘肃要解决好老百姓看不起病的问题，就应该“把医疗卫生的工作重点放到农村去”，贯彻“中西并重”和推行“西学中”，用“简、便、验、廉”的中医方法解决常见病、多发病，这样一来，整个医疗费用就会大幅度降低，就可以减轻政府、社会、患者的经济负担。
“综合医院门诊量大。我们要让西医也能开中药，扩大中医阵地。”2009年，刘维忠要求全省开展“中医学经典、西医学中医”活动，并强化综合医院中医会诊和中医康复理疗工作。“我们在综合医院等级验收标准中加入中医指标，中医床位要达到5%，每个西医科室都要配中医人员，这样，中医药就能全面参与综合医院的医疗工作。”那是刘维忠担任厅长以来颇为艰难的一年，但是，他最终坚持了下来。经过两年的震动、磨合，人们看到中医药切实发挥了作用，全省医卫系统按照当初的理想，轮廓初现。
2010年，甘肃省卫生厅联合多部门出台《在深化医药卫生体制改革中充分发挥中医药作用的实施办法》，明确提出一些促进和扶持中医药的具体政策，如：提高中医药服务报销比例，提高中医床位补助标准，鼓励基层提供中医药服务等。目前，第一批93种院内制剂已经确定，并在全省范围调剂使用，同时将中医药诊疗服务中8个亚类97个项目的价格提高了2～3倍。该办法成为全国第一个由省级医改办专门为中医药工作下发的单行配套文件，在全国具有创新性。2011年年初，甘肃省卫生厅、人社厅还出台最新政策，2011年城乡居民住院和在门诊使用中药、使用中医适宜技术、院内制剂，医保和新农合将100%给予报销。
此外，刘维忠还推出了开展省、市、县、乡、村五级“师带徒”的鼓励政策，选择1000位名中医作为师父，3000名左右的中医或西医作为徒弟，结对培养3年。师父3年补助6000元，徒弟补助3000元。“这个政策是为了彻底解决甘肃省中西医结合后继乏人的问题。”刘维忠说，“甘肃的中医药政策有很多突破性，比如全方位在疾控中心、妇幼保健、卫生监督机构等设立中医科；比如90多种院内制剂全省通用等，很多政策是全国首创。其目的就是为了提高中医药服务的覆盖率、可及性……”
