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[摘要] 目的 分析顽固性高血压的原因，总结治疗经验。方法 回顾性分析我院收治的顽固性高血压73例，仔细分析原因并针对原因采取改变生活方式，提高依从性，去除影响因素，调整治疗方案，治疗继发疾病等方法使血压达标率明显提高。结果 经过针对性治疗69例达标。结论 对于顽固性高血压患者应注重个体差异，认真分析原因，合理调整用药以提高其控制率。
[关键词] 顽固性高血压； 原因； 处理对策； 合理用药； 治疗
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-135-02
高血压是世界范围内的重大公共卫生问题，目前全球大约有10亿高血压患者，我国高血压患者已超过1.6亿人，顽固性血压（又称难治性高血压，是指尽管使用三种以上合适剂量降压药联合治疗，其中包括利尿剂，血压仍未能达到目标水平（140/90 mmHg以下），或者在老年单纯收缩期高血压患者收缩压未降到目标，真正患病率难以确定，文献报道其在治疗的高血压患者中的比例从3%～29%，一般估计约占整个高血压人群的5%～10%，在专科就诊的患者中可能高达25%～30%[1，2]。因此顽固性高压人群的达标至关重要。我们对2004年1月～2008年1月我院门诊及住院收治的73例患者行总结分析，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组中男56例，女17例，年龄45～75（平均54.2±9.6）岁。其中高血压合并代谢综合征10例，冠心病32例，脑血管病17例，哮喘3例，风心病4例，痛风4例，继发性高血压12例（慢性肾炎4例，肾动脉狭窄2例，原发性醛固酮增多症2例，肾上腺瘤1例，甲亢1例，睡眠呼吸暂停综合征2例）。
1.2 病例排除标准[2]
以上病例均符合顽固性高血压的诊断标准，且排除假性顽固性高血压，包括以下三种情况：①白大衣高血压。诊断标准为：患者在诊室收缩压≥140/90mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，并且白昼动态血压＜135/85mmHg或全天动态血压＜130/80 mmHg。②测量不准确。③患者依从性不好未能按医嘱治疗。指不按时服药或间断服药，或血压正常后自行停药/换药或减量。
1.3 方法
1.3.1 分析顽固性高血压的原因 不健康的生活方式（包括减肥不利、精神欠佳、运动过少、吸烟饮酒、饮食不当等）16例，用药不合理32例，应用影响血压的药物5例，继发因素未去除12例，胰岛素抵抗5例，原因不明确2例。
1.3.2 处理对策 ①本组均进行严格规范的生活方式干预：减轻体重，建议体重指数＜24kg/m2；限制钠盐，每日＜6g；补充适量优质蛋白质，注意补充钾和钙；戒烟限酒：酒精量男性＜20～30g/d，女性＜10～15g/d；有氧运动；减轻精神压力，保持心态平衡，减少应激。②已明确继发因素者及时去除病因（手术治疗3例，介入治疗2例）。③调整降压药物：采用3联治疗21例，其中利尿剂＋ACEI＋CCB 12例，利尿剂＋CCB＋β-阻滞剂5例，CCB＋ARB＋β-阻滞剂4例，四联治疗9例，其中利尿剂＋ACEI＋CCB＋β-阻滞剂6例，α-阻滞剂＋利尿剂＋ACEI＋CCB 3例，2例患者在原方案基础上加用螺内酯。④糖尿病患者经强化胰岛素治疗血糖控制不达标加用胰岛素增敏剂罗格列酮。⑤对所有入选患者均建议应用他汀类降脂药。
1.4 疗效评定标准[4]
显效：坐位舒张压下降≥9.75mmHg并降到正常（＜90mmHg）或下降19.95mmHg以上；有效：坐位舒张压下降＜9.75mmHg但降到正常或下降9.75～18.75mmHg；无效：未达上述标准。
1.5 统计学处理
应用SPSS 11.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，两样本均数的比较采用t检验，计数资料比较采用x2 验。
2 结果
经过以上治疗7～14d，血压达标69例（达标率94.5％），4例未达标的患者中有2例未查明原因，2例病人继发因素未解除。
3 讨论
顽固性高血压病因较复杂，根据本组资料和相关文献，笔者认为应从以下方面查找原因，并给予相应治疗：①首先排除继发性高血压，如肾实质性疾病、柯兴综合征、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、甲状腺疾病、主动脉缩窄、睡眠呼吸暂停综合征，大多数患者有相应的临床表现，通过相关检查可明确诊断，通过积极的治疗原发病可使血压得到满意控制。本组中2例肾动脉狭窄行介入治疗，1例肾上腺瘤行手术治疗，术后血压均达标。②不健康生活方式的影响不容忽视：情绪因素可使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，血管处于收缩状态进而血压久治不降；肥胖及运动过少均与血压呈正相关；饮食不节加重动脉硬化，影响血管弹性，导致血管痉挛，使血压居高难下；钠盐摄入过多会加重钠水潴留，使容量负荷增加，而抵消了降压药的作用，使降压效果不理想。③重视药物的相互作用，同时服用影响血压的药物会使降压效果事倍功半：非类固醇性抗炎药可引起钠水潴留，增强对升压激素的血管收缩作用，能抵消除钙拮抗剂以外的各种降压药的作用；三环类抗抑郁药可阻止交感神经末梢摄取某些降压药，如利血平、可乐定等；促红细胞生成素可直接作用于血管，升高周围血管阻力；口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。本组病人有3例应用糖皮质激素，2例应用促红细胞生成素，调整用药后血压均达标。④治疗方案的合理性至关重要，本组32例患者进行积极调整用药，均使血压得到满意控制。两种降压药合理的方案是：利尿剂与β阻滞剂，利尿剂与ACEI或ARB，利尿剂与CCB，β阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂，CCB与ACEI，β阻滞剂与α受体阻滞剂。三种降压药联合必须包括利尿剂。⑤推广应用新研发的抗高血压药：醛固酮受体拮抗剂、具有扩张作用的β受体阻滞剂、肾素抑制剂、内皮素受体拮抗剂、双重作用的内肽酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ/内皮素-Ⅰ双受体阻滞剂、钾通道开放剂和多巴胺受体激动剂等[2]。另外他汀类降脂药具有改善血管内皮功能和血管弹性、稳定粥样硬化斑块、降低血小板聚集的特性对顽固性高血压患者的降压有积极作用。
[参考文献]
[1] 孙英贤，胡大一，赵水平. 心血管药物治疗与无创检查最新进展2008[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2008：18-19.
[2] 胡大一，马长生. 心脏病学实践2008-规范化治疗[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：143.
[3] 梁丹，吴庆欢，张亮，等. 苯磺酸氨氯地平联用倍他乐克治疗顽固性高血压的疗效观察[J]. 中国现代药物应用，2008，2（1）：72.
[4] 中华心血管病杂志编辑委员会. 全国钙拮抗剂的临床应用进展专题研讨会纪要[J]. 中华心血管杂志，1996，24（2）：90.
（收稿日期：2008-12-30）
