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[摘要] 目的 提高对累及气道的复发性多软骨炎的认识。方法 介绍1例侵犯气管、支气管的复发性多软骨炎从误诊到确诊、治疗经过的病例及相关文献资料。结果 累及气道的复发性多软骨炎的误诊原因有以下3点：（1）忽视了伴随关节、鼻及耳等受累部位症状的意义；（2）在疾病早期未能及时进行纤支镜及（或）胸部CT检查；（3）在对支气管哮喘诊断时，均缺乏肺功能指标的支持。因此提高对本病的认识，及时做肺功能、纤支镜及胸部CT检查，可有效地避免漏诊、误诊及误治。结论 复发性多软骨炎的诊断主要依赖于疾病的临床表现，依据Damiani及Levine诊断标准，早期诊断并不困难，但因部分临床医生对本病缺乏认识，多数病例均存在误诊及漏诊，尤其是以呼吸道受累为主要表现的患者更容易误诊。
[关键词] 复发性多软骨炎； 误诊； 文献复习
[中图分类号] R681.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-117-03
复发性多软骨炎（RP）是一种罕见的以软骨组织炎症为特征的自身免疫性疾病，病变主要累及多器官的软骨，包括耳、鼻、喉、气管及支气管、关节以及肋软骨；文献资料显示约有60％的病例在疾病过程中气管受累，疾病后期患者常因气管和支气管软骨的缺失、管壁塌陷而导致发作与缓解交替出现的胸闷、气促、呼吸困难，最终多因呼吸道感染及呼吸衰竭而死亡。部分呼吸科医师由于对该病缺乏认识往往导致漏诊、误诊及误治。为了提高对本病的认识，现将1例误诊的累及气道的复发性多软骨炎患者的诊治过程结合文献分析如下。
1 临床资料
患者男性，70岁，因“反复咳嗽、气促4年，加重5d”于2008年3月21日入院。患者近4年来反复出现咳嗽、咳黄色粘痰，伴胸闷、气促，近2年来症状明显加重，因呼吸困难曾十数次在我院住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病并肺部感染、II呼吸衰竭、窒息、重症支气管哮喘”，予以无创或有创呼吸机辅助呼吸后病情好转；1年多前在广东省某医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、肺心病，非大面积肺栓塞，冠心病、心功能不全”，出院后长期在家氧疗及定时吸入舒利迭等治疗，患者不能轻微活动，生活不能自理，伴有听力下降，长期卧床。入院前5d出现咳嗽加重，痰量增多，痰为黄色粘痰，用力咳痰后即出现胸闷、气促、呼吸困难，遂叫救护车送来我院抢救。起病以来无发热、恶心、呕吐、胸痛，精神、胃纳、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
20年前曾反复出现双侧耳廓红肿热痛，以右侧明显，之后双耳廓变形，8年前在广州某医院诊断“肾病综合征”，曾口服强的松等治疗约1年，之后未复诊，近2年多次住院查尿蛋白（0～＋＋）。无高血压病、糖尿病史。
体查：体温36.7℃，脉搏130次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg。神清，双侧耳廓软骨变形肿大，以右侧明显，鼻梁无明显塌陷，双侧耳聋，口唇稍发绀，气管居中，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙稍增宽，语颤减弱，叩诊过清音，右肺肺呼吸音减弱，双上肺可闻哮鸣音，未闻及湿性�音，心界无扩大，心率130次/min，律不齐，可闻早搏3～5次/min，无病理性杂音，肝脾肋下未及，下肢无浮肿，关节无红肿、畸形，无杵状指，神经系统检查无异常。
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）。
辅助检查：胸片：慢支、肺气肿，主动脉粥样硬化；耳廓X线：耳廓软骨钙化；心电图：窦性心律，频发性房性早搏，T波改变；肺功能测定显示重度阻塞性通气障碍；B超：肝、胆囊、脾、双肾未见异常；心脏彩超：老年性瓣膜退行性改变；血气分析：呼吸性酸中毒、II 呼吸衰竭；尿蛋白（＋）；CRP 67mg/L，血沉46mm/h；血常规、电解质、肝功、肾功能、心酶、血脂、DIC套餐、D二聚体正常，抗结核抗体（-）；肝炎免疫学全套无异常； C3、C4、IgA、IgG、IgM、ASO、RF正常；ds-DNA（-）、抗ANA（-）、抗ENA（-）、抗AKA、抗APF、抗ACL、抗ANCA、HLA-B5、HLA-DR4、HLA-B27均为（-）；胸部CT提示：慢支、肺气肿、肺部间质纤维化，结核菌素试验（PPD）（+）；气管CT三维重建检查：气管、 双侧主支气管狭窄50％以上，以右侧为甚（图1，2）；床边气管镜检查发现气管粘膜增厚、高低不平、充血水肿，气管软骨环消失，呼气时气管下段及左右主支气管管腔狭窄如月牙样；纤支镜下取痰标本培养无细菌及真菌生长；耳鼻喉检查为神经性耳聋；耳廓软骨活检为软骨及周围纤维组织慢性炎症（图3）。
本例患者20年前曾反复出现双侧耳廓红肿热痛，8年前患“肾病综合征”是否是本病表现之一，用一元论解析的话，极有可能，因为RP及肾病综合征是一种自身免疫性疾病，老年性肾综大多数为继发性，该病例多次住院检查尿蛋白均在300～1200mg/24h，未达到肾综的诊断标准。本例患者多次住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、窒息、重症支气管哮喘”，住院期间使用激素，治疗后症状迅速缓解，故满足于此诊断；之后患者到上级医院也诊断为“慢性阻塞性肺疾病、肺心病”，因此更加认为本病例就是慢性阻塞性肺疾病，加重时考虑为急性加重期，均使用激素及有创或无创通气及抗菌等治疗后好转出院；这次入院予以气管插管，机械通气治疗后病情稳定，之后床边气管镜检查发现气管软骨环消失，呼气时气管下段及左右主支气管管腔狭窄，气管镜检查过程中气管收缩、闭锁，此时病人出现发绀、血压升高达170/100mmHg、心率增快180次/ min，血氧饱和度下降70％等一系列与患者症状加重时的症状类似。之后查阅相关文献，发现该病例极有可能是累及气道的 RP，并取耳廓软骨活检，证实为软骨慢性炎症，本例患者有典型的双侧耳廓复发性软骨炎的临床表现；耳聋；耳廓活检病理证实存在软骨及周围纤维组织慢性炎症；气管软骨环消失，管腔狭窄，而且对激素有效，根据 Damiani及Levine诊断标准可诊断为RP，并且是疾病的后期累及气道，气管支架植入是解决气道阻塞唯一较好的治疗，本例我们也采取该治疗措施，在左主支气管及气管予以镍钛金属记忆支架植入（图4），由于右主支气管未找到合适的支架，暂未植入，病人植入气管及左主支气管支架后胸闷、气促较前好转，病人可坐起来，轻微活动症状无加重，目前仍在随访中。本病例在我们医院反复住院误诊误治长达4年，原因多方面，主要是对RP缺乏认识，仅满足于常见病的诊治，忽视了耳廓软骨畸形及耳聋与本病的关系，没有及时气管镜检查，过分相信上级医院的诊断，对该病缺乏认识，通过本病例的误诊到确诊及治疗过程，使我们更加认识到疾病的复杂性，遇到与常见病不符的病例，多问几个为什么？及时查阅资料及组织会诊讨论等，使病人得到及时的诊治。
2 讨论
RP的病因及发病机制至今未明，目前多认为RP是一种自身免疫性疾病。组织病理学早期表现为经苏木精-伊红（HE）染色正常软骨中嗜碱性物质的丧失，伴中性粒细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润的软骨膜炎；后期软骨结构完全破坏，并被肉芽组织和纤维组织所取代，少数可伴有钙盐沉积。无种族、性别、年龄的差异，发病年龄19～73（43.9±14.2）岁，但以40～60岁多发[1]。
RP的诊断标准，Damiani及Levine[2]诊断标准：（1）双耳复发性软骨炎；（2）非侵蚀性多关节炎；（3）鼻软骨炎；（4）眼部炎症[包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎、表层巩膜炎和（或）葡萄膜炎]；（5）侵及喉和（或）气管软骨的呼吸道软骨炎；（6）耳蜗和（或）前庭受损，表现为感觉神经性听力损失、耳鸣和（或）眩晕。符合以下其中的1项即可诊断为RP：①满足上述6项中的3项或更多；②至少有上述1项阳性，另有组织学的证实（软骨活检）；③有2处或更多不同解剖部位的软骨炎，对糖皮质激素（简称激素）或氨苯砜治疗有效。本例患者符合上述诊断标准。
RP临床表现呈多样化。据统计受累部位中外耳为90％，关节为76％，喉、气管及支气管为70％，鼻为60％，内耳及眼部为50％，皮肤为35％，心脏为24％。还可累及肝、肾、脑等部位。据文献报道，就诊时有14％～38％的RP患者有呼吸道受累，而在整个病情中呼吸道受累患者约为48％～67％[2]，本例患者就诊时已出现气道软骨受累。呼吸道受累早期症状以咳嗽、喉部疼痛、声音嘶哑多见，而后期常表现为胸闷、气促、呼吸困难，重者可表现为下呼吸道反复感染和（或）呼吸衰竭。
纤维支气管镜检查能更直观地观察气道病变，早期表现为喉、声门部结构肿胀变形，声带水肿，气管、支气管粘膜充血、水肿，软骨环肿胀，管腔变窄。疾病后期则表现为气管、支气管粘膜苍白萎缩，气道软骨环消失，管壁软化，咳嗽及呼气时气道陷闭，管腔狭窄。
肺功能测定常表现为阻塞性通气功能障碍，并能反映气道受累的严重程度。胸部CT、特别是高分辨率螺旋CT、气管重建能清晰显示出气道狭窄部位、范围及程度，疾病早期表现为气管、支气管壁弥漫性增厚伴管腔狭窄；疾病后期常常表现为管腔缩窄，部分患者可出现气道壁的钙化。
RP常缺乏特异性实验室诊断指标，但大多数急性期或活动期的RP患者常表现为C-反应蛋白及红细胞沉降率显著升高，经激素治疗缓解后或稳定期则明显下降，故常常作为疾病活动性的监测指标。
迄今，RP诊断主要依赖于疾病的临床表现，依据Damiani及Levine诊断标准，早期诊断并不困难，但因部分临床医生对本病缺乏认识，多数病例均存在误诊及漏诊，尤其是以呼吸道受累为主要表现的患者更容易误诊。疾病早期常误诊为慢性支气管炎、支气管结核；后期则易误诊为支气管哮喘、气道肿瘤等，若合并肺外表现时，常被误诊为风湿免疫系统疾病。据文献报道平均确诊时间为15个月，病史2个月～10年；本例患者误诊时间为4年，与文献报道时间稍长[3]。分析误诊原因有以下3点：（1）忽视了伴随关节、鼻及耳等受累部位症状的意义；（2）在疾病早期未能及时进行纤支镜及胸部CT检查；（3）在对支气管哮喘诊断时，均缺乏肺功能指标及气道反应性测定的支持。因此提高对本病的认识，及时做肺功能、纤支镜及胸部CT检查，可有效地避免漏诊、误诊及误治。
RP目前仍无特异性药物治疗。疾病早期首选激素治疗能够有效控制炎症反应，抑制炎症对气道软骨破坏，并可缓解临床症状。免疫抑制剂或氨苯砜与激素联用具有协同效应，并可减少对激素的依赖及不良反应。但部分患者在激素减量或停药后病情会出现反复。本例患者由于误诊为重症支气管哮喘，曾短时静脉使用激素，之后予以吸入表面激素症状有所缓解，因再次住院后经纤支镜检查发现气道气管软骨环消失，再查阅文献及取耳软骨活检，得以确诊，并予以气管及左主支气管植入支架治疗，病情得以缓解。
RP疾病后期，因气道软骨广泛破坏导致管腔塌陷，管腔狭窄，常继发呼吸道感染，甚至呼吸衰竭。当喉及上气道受累严重时可造成窒息，此时药物治疗往往难以奏效，需要急行气管切开，方可挽救生命；而对于气管及支气管狭窄和（或）软化，气道内支架植入可显著改善气道阻塞症状，是目前较为有效的治疗手段。但若外周气道受累严重时，支架植入的疗效将受到限制，则需要气管切开及机械通气辅助呼吸。本例患者未确诊之前，每次发作均要机械通气治疗，待病情缓解后，短时间内可撤机，确诊后予以气管、左主支气管支架植入后，随诊观察一般情况良好，胸闷、气促症状有所缓解，未再出现呼吸困难、窒息等严重发作。
气道侵犯、肺部感染和心血管合并症（主动脉炎和胸、腹主动脉瘤）是RP最主要的死因。近来，据报道94％的患者存活率超过8年。因此，临床医生提高对RP 的认识，特别对伴有气管、支气管受累者应及时正确诊断，疾病早期患者经药物积极干预，在一定程度上能延缓疾病进展；对于疾病后期局限性中央气道狭窄者，可选择合适的气道金属支架植入，可显著改善气道阻塞症状，提高生活质量；若气道广泛累及，则需行机械通气正压辅助通气以维持氧合，从而延长生存期[1-3]。
[参考文献]
[1] 张家祺，李强，白冲，等. 累及气道的复发性多软骨炎的临床特征及其处理[J]. 中华结核和呼吸杂志，2007，30（3）：173-177.
[2] 史旭华，佟胜全，苏金梅，等. 复发性多软骨炎呼吸道受累的特点[J]. 中华医学杂志，2006，86（15）：1048-1051.
[3] 许可见，刘跃华，蒋明. 复发性多软骨炎的诊断和治疗[J]. 中国医学科学院学报，2007，29（2）：171-173.
（收稿日期：2008-12-18）
