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摘 要：复发性口腔溃疡与心脾关系密切，历代医家多以脏腑实热辨证，治以苦寒清热，其中反复发作者，或为过用苦寒损伤脾阳，或为疾病发展趋势，或与阳虚体质相关，而后者临床不少见却被忽视，令溃疡反复难愈，笔者跟师认为其为脾阳不足，浮阳上扰，治当甘温健脾，调和阴阳，方选黄芪建中汤加减。
关键词：复发性口腔溃疡；体质；脾阳虚；黄芪建中汤
中图分类号：R276.8 文献标识码：B� 文章编号：1007-2349（2011）04-0028-02�
复发性口腔溃疡（RecurrentOral Ulcer，ROU），又称复发性阿弗它溃疡，是以口腔黏膜反复出现破损、充血水肿和疼痛的一种疾病，具有周期性复发、自限性的特点［1］。其发病原因尚不清楚，可能与机体免疫功能失调、感染、微量元素缺乏、神经内分泌失调、消化功能紊乱、遗传等因素有关［2］。西医缺乏有效的对因治疗药物，因此，患者更多的倾注中医治疗。
中医认为“脾开窍于口，其华在唇”、“心开窍于舌”，因此ROU与心脾关系极为密切。这与西医研究其发病和消化系统疾病有关相一致。临床多以实热论治，然其中未获效而反复发作者当详细斟酌其虚实真假，发现不乏阳虚之类，多为脾阳虚［2］。
1 苦寒伤阳
《诸病源候论•口舌候》曰：“足太阴脾经也，脾气通于口，脏腑热盛，热乘脾气冲于口舌，发于唇，则唇生疮而肿也”［3］，又有《圣济总录》：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也”［4］。历代医家多以心脾蕴热、心火上炎等辨证，施以苦寒清热之法。若苦寒用之不当，克伐脾阳，则终致脾阳虚或虚实夹杂，令溃疡反复发作。
2 虚实转归
疾病本身有其固有的发生发展规律，如同伤寒之六经传变，温病之卫气营血传变等。口腔溃疡反复发作者，有些起初辨证为实证，治以驱邪之法获效，然而发作多次后，再以驱邪之法，徒劳无功。这可能是此病本身的转变。新病多实，久病多虚，由实转虚；或是因本虚标实，本虚不甚而标实重掩盖了本虚，起初的驱邪之法虽能除实邪，但也在加重本虚，这样多次后本虚会突显出来，再以驱邪之法则无效。
3 阳虚体质
ROU的发病因素有免疫功能失调和遗传。笔者认为免疫与遗传的缺陷主要与“正虚”、“禀赋不足”有关，可以归为体质范畴。
3.1 体质 中医对于体质，始述于《黄帝内经》。“阴平阳秘，精神乃治”［5］，理想的体质应是阴阳平和之质，但阴阳的平衡是消长动态平衡，总是存在偏阴或偏阳。只要不超过机体的调节和适应能力，均属于正常生理状态。如今诸多医家认为体质是由先天禀赋与后天因素共同形成的，具有个体特殊性。由于先天禀赋与后天因素的不同，体质有强弱、阴阳、寒热的区别。不同类型的体质决定了不同个体对某些病因、疾病的特殊易感性和病理过程的倾向性。正如口腔溃疡，如果父母其一或两者均易患口腔溃疡，其子女患口腔溃疡的几率极高。这里不是说口腔溃疡能够遗传，而是易患口腔溃疡的体质在遗传。王琦教授将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九种类型。体质分类上所使用的阴虚、阳虚、痰湿、湿热等名词术语，与辨证论治中所使用的证候名称是不同的概念，其反映的是一种在非疾病状态下就已存在的个体特异性。
3.2 阳虚质特征 阳虚质总体特征是阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主。常见表现有平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，肌肉松软不实，舌淡胖嫩，脉沉迟。此型性格多沉静、内向。耐夏不耐冬，易感风、寒、湿邪，感邪易从寒化，易患痰饮、肿胀、泄泻等病。
3.3 体质意义 证是在质的基础上发展而形成的，不同类型的体质感邪后会产生与体质类型相应的病证。如《素问•三部九候论》说：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之”，即明确提出要因体质辨证论治。阳虚体质者，患病易寒化，治疗用药当辨体质温补而不可寒凉。即使阳虚体质出现热象，也应顾及体质因素，而不能一味清热，其热象不无假热可能。
3.4 病案分析 王某，女，19岁。口腔溃疡反复发作10�余a�，加重4 d。刻诊：口腔粘膜左侧1溃疡，大小约0.3×�0.2 cm�，表覆白色分泌物，周围粘膜色淡红，疼痛不剧，进食时疼痛明显，因疼痛进食减少，下腹痛，肠鸣，便溏，时有便前腹痛。素畏寒怕冷，畏进冷食，易感冒。精神欠佳，白日困倦，夜晚难入眠，面色少华，潮热，无口干口苦，无手足心热感，舌淡苔薄白，脉沉细。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮。辨证：脾阳虚弱，浮阳上扰。治以甘温健脾，调和阴阳。予黄芪建中汤加减。药物组成：黄芪30 g，桂枝15 g，白芍�30 g�，制附子15 g（另包先煎1 h，不麻为度），干姜10 g，枳壳15 g，炒白术20 g，茯苓20 g，猪苓20 g，建曲20 g，葛根30 g，木香�15 g�，大枣15 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服。7剂后，溃疡消失，纳食增加，余症均减。随访2月，溃疡未复发。
按：患者素有畏寒怕冷，易感冒，畏进冷食等表现，说明其为阳虚（脾阳虚）体质，患病易寒化，腹痛，便溏，面色少华等症状。患者口腔疼痛，黏膜发红，但是疼痛不剧，红又为淡红，并非实火熏灼之剧痛、鲜红，而为虚火所致。火者，热也。故感潮热亦是浮阳虚火作祟。
通过脏腑阴阳辨证，其为脾阳虚弱，浮阳上扰。这里的脾阳虚是其阳虚体质的一部分，也与饮食、劳倦、过用寒凉等损伤因素有关。阳虚是在气虚的基础上发展而来，二者无明显的界限，可统称脾阳气虚。因素体阳虚，脾阳难复，或用药一味苦寒清解，更克伐脾阳，气机紊乱，虚阳不潜，浮越于外，熏蒸口舌，以致病势缠绵，使溃疡难消难敛［4］。《黄帝内经》曰：“劳者温之，损者益之。”，又有《类经》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之”，故治疗当甘温健脾，调和阴阳。方选用黄芪建中汤加减。
黄芪建中汤为张仲景所创，记载于《金匮要略•血痹虚劳病脉证治第六》篇中，原文为：“虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。”中者，脾胃也，建中即指健脾益胃。清朝尤怡在《金匮要略心典》中述：“脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷传输于脾胃，故中气立，则营卫流行而不失其和。又，中者，四运之轴而阴阳之机也。故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。”治疗方中强调制附子、干姜温阳，调理阳虚体质；黄芪、甘草补中益气；桂枝与白芍、姜枣草共为桂枝汤之势，调和营卫，和气化阴阳；白芍平肝抑木，防肝木克伐虚衰的脾胃之气［5］；又以芍甘配伍，酸甘化阴以和营养阴，敛浮阳于中位，芍甘配伍亦能缓急止痛，与木香同用更增止痛之力；枳壳和炒白术、茯苓行气健脾、渗湿止泻；建曲消食开胃，引水谷之源，水谷为阴物，寓阴中求阳之意；葛根辛甘凉，能升阳止泻，交通阴阳以除热。以上诸药相伍，共奏甘温建中，调和阴阳之功，中气立，阴阳上下相交，浮阳潜藏，溃疡得愈。
综上，ROU是原因未明确的复发性的口腔疾病。脾开窍于口，又腑病多实，脏病多虚，ROU于脾多为虚证。导致脾阳虚ROU有多种机制，其中依体质发病者多被临床忽略其本质，未能顾及体质因素，使得溃疡反复发作。黄芪建中汤建中调阴阳，加之附子、建曲等补阳化源，对于阳虚体质（脾阳虚）ROU有标本兼顾作用。
参考文献：
［1］ 魏克立.口腔黏膜病学［M］.北京：科学出版社，2006.
［2］王贺忠，戴会珍.复发性口腔溃疡病因学研究现状［J］.内蒙古医学杂志，2001，33（2）：136~138.
［3］巢元方.诸病源侯论［M］.北京：人民军医出版社，2006.
［4］ 王琦.中医体质学［M］.北京：人民卫生出版社，2005.
［5］ 徐重明，汪自源.黄芪建中汤方论浅析［J］.实用中医内科杂志，2006，20（3）：238.
（收稿日期：2010-12-16）
