【www.zhangdahai.com--调查报告】
中图分类号：R657.5+1文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-8-0013-02 摘要:目的 探讨急性重症胰腺炎非手术治疗的效果和可能原因。方法 回顾分析2002年-2007年我院收治急性重症胰腺炎46例的并发症、治愈率、死亡率、中转手术情况。结果 治愈39例（85%），死亡7例（其中非手术组3例、手术组4例）（15%），46例合并症体克6例（13%）、呼吸窘迫综合症6例（13%）、急性肾功能衰竭4例（9%）、上消化道出血13例（28%）、胰腺假囊肿5例（11%）、继发性感染（26%）。结论 急性重症胰腺炎应早期采取积极的非手术治疗，可获得满意的临床效果，早期非手术治疗避免手术的应激反应和减少手术后感染。早期积极防治多器官功能衰竭和胰腺坏死组织继发感染、在非手术治疗过程中合理掌握手术指征，及时中转手术可能是治疗有效的原因。
关键词 急性重症胰腺炎 非手术治疗
An Analysis of Severe Acute Pancreatitis Non-surgical Treatment.Yang Guo-zhi.Chinese medicine hospital in Ya"an City,Sichuan Ya"an625000.
【Abstract】Objective Of severe acute pancreatitis an effective non-surgical treatment and possible causes.Methods Retrospective analysis of 2002 - 2007 in our hospital treated 46 cases of severe acute pancreatitis complications, the cure rate, mortality rate, interim surgical cases.Results cured 39 cases (85%), killed seven cases (of which three cases of non-surgical group, surgical group four cases) (15%), 46 cases of complications of grams of six cases (13%), six cases of respiratory distress syndrome (13%), acute renal failure in four cases (9%), upper gastrointestinal bleeding in 13 cases (28 percent), five cases of pancreatic false cyst (11%), secondary infection (26 percent).Conclusion Early severe acute pancreatitis should adopt a positive non-surgical treatment, will be satisfied with the clinical results, early non-surgical treatment to avoid surgery to reduce the stress response and post-operative infections. Early positive control multiple organ failure and secondary infection of pancreatic necrosis organizations, non-surgical treatment in the course of a reasonable grasp surgical indications, the timely transfer surgery may be valid reasons for treatment。
�【Key words】Severe acute pancreatitis;Non-surgical treatment
急性重症胰腺炎发病凶险，病情较重，常伴有多种并发症，死亡率较高。是外科一种危重的急腹症。过去以手术治疗为主，但死亡率仍在30%，随着人民群众的生活水平不断提高以及饮食的改变，急性重症胰腺炎发病率呈上升趋势。近来来对急性重症胰腺炎发病机制、病理研究的深入和重症监护治疗的进展，急性胰腺炎的死亡率明显下降。为了提高胰腺的诊治水平。现将我院5年收治的46例急性重症胰腺炎总结分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年-2007年我院收治急性重症胰腺炎46例。男性20例、女性26例、年龄27-70岁，平均年龄52.6岁。发病原因：胆源性和酒精性两种。
1.2 诊断标准 全部病例均有急性胰腺炎症状及体征，突然上腹部剧痛，伴有腹胀和腹膜刺激征，实验室检查，血、尿淀粉酶>500u/L以上,B超和增强CT扫描提示有不同程度胰腺组织坏死及部分手术确诊。全部病例均符合中华医学会外科学会胰胰学组1996年-1999年制订的急性重症胰腺炎的诊断标准。
1.3 合并疾病 46例中合并体克6例（手术组3例）呼吸窘迫综合征6例（手术组2例），急性肾功能衰竭4例，胰腺组织坏死10例，胰腺假性囊肿5例，上消化道出血13例，继发感染32例。
1.4 治疗方法
1.4.1 非手术治疗 非手术治疗46例，入院后均行重症监护治疗，给予禁食、胃肠减压、吸氧、抗感染；积极纠正水电质平衡和酸碱平衡，抗休克，处理消化道出血，成人呼吸窘迫综合症（ARDS），多发性肾功能衰竭和保护重要器官功能，适当给予止痛和解痉药。用善得定或5-F抑制胰腺分泌，应用H�2受体拮抗剂预防应激性溃疡，合理应用肠外营养或肠内营养。
1.4.2 手术治疗 在非手术治疗过程中出现以下情况则手术治疗(1)继发胰腺感染（包括胰腺坏死组织继发感染，胰腺脓肿，胰腺假性囊肿继发感染）;(2)出现外科并发症如胃肠道穿孔;(3)不能控制胆道感染。10例手术治疗行胰腺坏死组织切除和腹腔引流，4例胆管探查和引流。
2 结果
�46例中死亡7例，其中非手术组3例，手术组4例。自动出院3例，治愈出院36例，治愈率78%。非手术组36组中合并休克3例，ARDS 4例，急性肾功衰2例，消化道出血8例，胰腺假囊肿5例，继发感染24例。手术组合并休克3例，急性肾功衰2例，ARDS 2例，消化道出血5例，继发感染8例。
3 讨论
3.1 急性胰腺炎重症非手术治疗 重症急性胰腺炎是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的疾病，急性重症胰腺是一种发病率和死亡率都十分危重的急腹症，其发病急骤、病情凶险，过去对其发病机制缺乏认识，认为重症急性胰腺炎仅为胰腺自身消化的局部病变，采取早期的手术治疗可以阻止病变发展，但并发症发生率和病死率均较高，死亡率在30%左右，效果不令人满意。近年来逐渐认识重症急性胰腺炎早期是各种病因引起胰腺内多种酶原激活，刺激各种炎症细胞不断释放细胞因子，形成一系列连续炎症反应综合征，导致多器官功能障碍如心、肺、肝、肾［2］。重症急性胰腺炎发病早期出现全身中毒症状，内环境紊乱，临床表现有休克和器官功能损害，此时手术不但不能阻止病情的发展，反而由于手术的创伤和应激反应而加重局部和全身的炎症反应，同时手术易诱发继发性感染，导致肺、心、肾器官的功能衰竭。许多学者都报道早期手术易并发感染，并明显增加病死率［3］。从本组非手术治疗36例的临床资料亦说明早期手术由于加强全身炎症反应综合征的处理，严密监护及时处理合并症，预防继发性感染，从而增加抢救成功机率。
3.2 急性胰腺炎重症非手术治疗的主要措施 部分专家通过研究表明，不仅胰酶的自身消化参与了急性胰腺炎的发病，且微循环障碍和炎性介质的释放也参与了急性胰腺炎的发病，而且后者是造成重症急性胰腺炎内环境紊乱和器官功能衰竭的主要因素。因此，纠正内环境紊乱和纠正器官功能损害是非手术治疗的关键［3-4］。我们体会到非手术治疗的关键在于:（1）大量补充液体，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，并在维持血循环和内环境稳定。（2）应用新鲜血浆及白蛋白以提高血浆胶体渗透压，维持有效血循环。同时提供抗胰酶活性物质，减轻对全身器官的损害;给予低分子右旋糖酐或复方丹参改善胰腺的微循环极其重要。（3）早期给予吸氧，以提高血氧浓度，对于ARDS的患者要及时用呼吸机治疗。（4）常规应用抗酶性物质的药物，减少酶性物质的分泌，选用奥曲肽或施他宁，减轻其对局部的消化作用和对全身脏器的损害，有条件者可用血浆置换清除体内的毒素。（5）常规应用H�2 受体抗剂和质子泵抑制剂，预防和治疗消化道出血，同时也减少胰酶分泌。早期应用抗生素预防继发感染。（6）腹腔有大量渗液时作腹腔灌洗或穿刺引流，以稀释胰酶。（7）中医中药:清胰腺汤或大黄液胃管内注入或肛门灌入。
3.3 重症急性胰腺炎手术指征 继发性胰腺感染（包括胰腺坏死组织继发感染、胰腺脓肿胰腺假性囊肿继发感染），穿孔外科并发症如胃穿孔，不能控制胆道感染。手术要求迅速有效，且手术尽可能简化，以坏死组织清除和充分引流为主。通过本组资料分析我们认为，凡具有以下指征者是早期手术的适应证:全身炎症反应严重，经1～2天治疗后症状无改善或进一步加重者;腹膜炎症重，腹水量多，呈血性或浑浊，穿刺有脓液或细菌培养阳性，疗效不佳或进一步加重者;CT检查胰腺大片坏死或合并胰周脓肿及腹膜后脓肿形成者。
3.4 内镜治疗在重症急性胆源性胰腺炎中的重要性和意义 我们认为对于重症急性胆源性胰腺炎患者，早期行鼻胆管引流可有效清除胆总管下端梗阻，内镜下乳头括约肌切开术不仅可以取出嵌顿于胆总管下端的结石，而且对于因结石或其他原因造成的胆总管下端痉挛也有非常可靠的疗效［4］。早期行经鼻插管内镜胆管引流（ENBD）和EST治疗可有效降低急性重症胆源性胰腺炎的临床并发症，减少继发感染的发生率和病死率，从而提高其治愈率。
3.5 中医中药 清胰腺汤或大黄液胃管内注入或肛门灌注，目前已经证明中药有抑制胰酶活性，降低血管通透性，松弛胆道括约肌及恢复胃肠功能，防止肠道细菌易位引发感染有明显作用。
参考文献
［1］ 中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1999，29（7）:496.
［2］ 张圣道，张巨烈，汤耀卿，等.急性胰腺炎外科治疗20年经验总结.外科，1999，5（1）:70.
［3］ 李宝华，花天放，裘正军，等.急性出血性坏死性胰腺炎治疗的研究.中华实验外科杂志，1994，11（1）:23.
［4］ 徐克成，江石湖.消化病现代治疗.上海:上海科技教育出版社，2001:566-579.
