【www.zhangdahai.com--调查报告】
【关键词】牵引；颈椎病 牵引是颈椎病非手术治疗中一个重要的、行之有效的治疗方法。其中牵引角度、牵引重量、牵引时间合称为颈椎牵引三要素，是影响牵引治疗效果的主要因素。本文拟从三要素的应用现状及研究概况对近期文献加以归纳整理如下。
1 牵引角度
普遍认为，牵引角度影响最大应力的位置，牵引角度不同，最大应力的位置不同。李雪迎等[1]利用三维有限元模型，对颈椎的牵引过程进行力学分析发现，当牵引力不变，随着牵引角度的增大，颈椎的位移增大，颈椎上最大应力的位置下移，各椎间隙的形变增大。房敏等[2]应用生物力学电测技术观察了拔伸手法牵引在不同角度时的最大应力分布情况，发现其变化相差较大，当前屈20°时，C1-7的最大应力相差19．85 kg/cm2（P[3]的实验也证实，颈椎关节后缘所受拉应力大小与牵引方向之间存在密切关系，如前屈15°的牵拉力在C4-5关节所产生的应力最高，而前屈25°的牵拉力则在C5-6、C5-7关节产生的应力最高。
一般而言，牵引角度是指牵引时颈椎处于屈曲位或伸展位的角度。大多数人认为在颈椎牵引过程中应保持一种屈曲位。曾有人通过X线观察发现，垂直位牵引时，椎体后缘不能充分伸展。巩南生等[4]更坚决指出：“切不可后仰”。杨建伟等[5]从力学角度指出： 过伸位的弓形牵引不合理， 因为此时浅层伸肌虽处于松驰位， 深层的短小伸肌却被拉紧，这种体位还引起椎间孔、椎管容积缩小及椎间盘后方压力增高；中立位牵引是针对全颈椎减压而不是特定病变部位，屈曲位则较理想，认为这种体位与减痛体位一致，不增加对肌群的刺激， 且能展平脊柱、 增大椎间孔和椎管容积。但也有人主张采用中立位后伸牵引[6，7]，或者某些情况下，如病在上颈段[8，9]、颈椎曲度呈反弓型[10]、脊髓型颈椎病[10]等采用后伸牵引或直立牵引。
对于牵引的左右旋转角度，有人坚决反对[11]，有人主张旋转[7]，其角度是15°~30°，频率是10圈/min。但目前还没有发现对它肯定或否定的进一步研究。
牵引时屈曲的角度众说纷纭，但一般都在0°~30°之间。过分屈曲会增加伸肌和神经根的张力，并且椎体向前方转动压缩前方椎间隙，极可能前方压缩的程度超过后方伸展而加重椎间盘后突[5]。越来越多人逐渐趋向于一个共识：颈椎牵引的角度是一个变量。一个患者的牵引角度要受4个方面的影响。
1．1 颈椎的主要病变位置 病变节段不同，牵引角度不同，詹红生等[3]用光弹法观察到，C4-5关节以前屈15°的牵拉力所产生的应力最高，而C5-6、C6-7则以前屈25°的牵拉力所产生的应力最高。
1．2 患者颈椎的实际曲度 有人认为当颈椎生理曲度改变时，牵引角度要适当改变。同一牵引角，在颈椎生理曲度正常及颈椎生理曲度消失的两种情况下，最大应力位置不同。如牵引角为前屈5°时，正常生理曲度下，最大应力位置在C4-5，而颈椎生理曲度消失时，最大应力在C5-6 。
1．3 颈椎病的类型 曾有人提出，颈椎病神经根型和椎动脉型采用前屈30°角牵引，脊髓型采用后伸10°~15°角牵引，混合型以偏重于某一型而采用相应的牵引角度。张希利[10]认为神经根型多采用颈前屈20°~30°角牵引，颈型采用小于20°角牵引，脊髓型采用后伸10°~15°角牵引，椎动脉型采用小于5°角牵引。
1．4 患者的临床表现及牵引时的感觉 虽然确定牵引角度主要是依据以上3个方面，但临床运用时，还应当根据患者的临床表现及牵引时的感觉给予适当调整，目的是让患者能忍受牵引所带来的不适，从而坚持治疗，达到牵引治疗的效果。
2 牵引重量
牵引重量直接关系到应力的大小、椎间隙的形变以及髓核内压力的降低程度。李雪迎等[1]通过三维有限元模型对颈椎牵引过程进行力学分析发现，当牵引角度不变时，随着牵引力的增大，颈椎的位移及各点的应力均增大，椎间隙的形变亦更明显。李义凯等[12]研究定点引伸手法对新鲜尸体颈椎髓核内压力的影响时观察到，以5 kg重量在2 s内缓慢向上拔伸时所有实验标本的颈椎髓核内压力均有一定程度的下降，但下降幅度不大，差异无统计学意义（P>0．05），以此重量维持时，髓核内压力基本无变化；当以10 kg重量在0．1 s内向上拔伸时，所有标本的髓核内压力均有明显降低（P[8,9,13] 试着以体质量为依据确定牵引重量。王钢[13]临床牵引时使用的牵引重量首次为4 kg，逐渐增加至体质量的1/12~1/8，最多不超过体质量的1/4。姜氏[9]用X线对同一角度不同体质量百分比牵引力牵引前后颈椎被拉伸的长度进行了比较，发现当牵引力按体质量的5%、10%、15%、20%牵引时，颈椎C2下缘至C7上缘平均拉伸长度分别为0．21 cm、0．33 cm、0．44 cm、0．56 cm。当牵引力大于体质量的20%时，其拉伸长度仍为0．56 cm，不再随牵引力的增加而增加。因此，他认为，牵引力为体质量的15%~20%左右为最佳。在这个力牵引下，颈椎的拉伸长度为0．25~1．1 cm，平均为0．56 cm，小于神经根袖在颈椎管内的活动度：6．35~12．75 mm，不会损伤神经；而当牵引力小于体质量的10%时，拉伸长度达不到平均拉伸长度，因而也无作用。至于同一病变节段、不同颈椎曲度，其牵引力是否也以体质量的15%~20%为最佳，还有待于进一步研究。事实上，人们在实际工作中都自觉不自觉地运用了两个基本原则：①从轻开始，循序渐进；②患者舒适耐受、临床症状减轻或消失。
3 牵引时间
牵引时间的差异也较大，从几分钟到数小时。最多见的是15~30 min。杨建伟等[5]认为，根据牛顿力学法则和能量守恒定律，只有当牵引力足够大和牵引时间足够长时才会产生足够的动能使椎体分离，也就是通过缓慢渐增及持续的牵引才能诱导惰性规律，使软组织张力明显下降从而发挥最大的牵引效度。牵引的时间进度可分为准备、持续及结束三个阶段，总的时程控制在25~45 min为宜。姜瑛等[9]用不同牵引时间牵引并进行X线观察，发现牵引时间在15~20 min效果最佳，因有40%颈椎曲度趋于正常；持续15~20 min以上患者感到不舒服，且拉伸长度有30%缩短。
4 牵引三要素的相互关系
许多人都认为，牵引角度、牵引重量、牵引时间这三者是相互联系、相互影响的。三者的最佳组合是取得最好牵引疗效的关键。于是有人提出了“个体化方案[5]”及“最佳组合[14]”的概念。房敏等[2]认为，在相同拔伸力作用下，只要调整头颅的前倾角度，便可以较小的牵引力获得最大的应力响应。李雪迎等[1]指出，在牵引中以前倾30°、90N牵引颈椎可以最大程度的扩宽椎间隙、缓解对神经根的压迫，牵引治疗最有效。
牵引重量与牵引时间之间也存在密切关系。一般说来，牵引重量较大时则牵引时间短，反之则稍长。临床上有人主张大重量短时牵引，也有人主张小重量长时间牵引，其时间甚至达6~8 h之久[15]。
以上从颈椎牵引的角度、重量、时间三方面就目前运用现状及研究概况进行了回顾和总结。从上可以看出，影响颈椎牵引治疗效果的三个主要因素已引起了人们的广泛关注和重视，并逐渐从感性认识到理性认识过渡。虽然现在其作用机制及运用规律还不十分清楚，但我们相信，随着研究的不断深入，这一重要的非手术治疗措施必将得到更好地运用。
参考文献
1 李雪迎，王春明，殷秀珍，等.颈椎牵引过程的三维有限元分析.中华理疗杂志，1999，22（6）：350.
2 房敏.颈部推拿拔伸手法的在体研究.颈腰痛杂志，2000，21（3）：200.
3 詹红生，应航，陈文辉，等.用光弹方法观察纵向牵引力对颈椎关节应力的影响.中国骨伤，2000，13（6）：327.
4 巩南生，王芳.牵引状态下行针刺治疗颈椎病58例.针灸临床杂志，2000，16（9）：23.
5 杨建伟，李泽兵.有关牵引的力学机制.中国康复，2000，15（1）：46-47.
6 周章武，王金富.颈椎病牵引位置的探讨.中国中医骨伤科,1996,4(1)：35.
7 张新宽.综合运动疗法治颈椎病162例疗效观察.中国骨伤，2000，13（5）：294.
8 姜瑛，王有广，孙淑芬，等.不同牵引方法对颈椎病疗效的观察.中华理疗杂志，2000，23（3）：189 .
9 姜瑛，于子娟，陈绍晋，等.颈椎牵引X线研究及临床应用.颈腰痛杂志，2000，21（4）：274.
10 张希利，李秀清，庞昌金，等.颈椎病不同角度牵引的疗效观察.中华理疗杂志,1994,17(1)：31.
11 裴广祥，朱华芝.针刺配合牵引TDP照射治疗神经根型颈椎病.针灸临床杂志，1999，15（4）：41.
12 李义凯，王福根，赵卫东，等.定点引伸手法对颈椎髓核内压力的影响.中国康复医学杂志，1999，14（1）：7.
13 王钢.静脉滴注复方丹参配合牵引及中频治疗椎动脉型颈椎病207例.颈腰痛杂志，2000，21（1）：59.
14 徐军.颈椎牵引技术的应用与进展.中华理疗杂志，2000，23（5）：315.
15 宋根盛.中西医结合治疗颈椎病75例.中国骨伤，2000，13（3）：158.
