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【摘要】 目的 探讨米非司酮在治疗盆腔子宫内膜异位症腹腔镜手术后患者的临床疗效。方法 将78例子宫内膜异位症腹腔镜手术后患者,随机分为两组：孕三烯酮组38例,服用孕三烯酮2．5 mg，2次/周，连续6个月；米非司酮组40例,服用米非司酮10 mg/d,两组均于手术后第1次月经来潮第1天开始用药，1次/d,疗程6个月；所有患者随访1~3年。比较应用其治疗子宫内膜异位症的疗效、不良反应情况及对肝功能的影响。结果 两组患者痛经症状均得到不同程度缓解，孕三烯酮组和米非司酮组完全缓解率分别为85．0%和87．5%，差异无统计学意义(P>0．05); 孕三烯酮组和米非司酮组累积复发率分别为7．5%和5．0%,差异无统计学意义(P>0．05)。服用米非司酮患者仅有3例转氨酶升高，孕三烯酮组有10例转氨酶升高。结论 米非司酮用于盆腔子宫内膜异位症手术后巩固治疗,安全、有效,且不良反应小。
【关键词】子宫内膜异位症；米非司酮； 腹腔镜手术
近年来子宫内膜异位症(简称内异症)发病率逐渐升高[1]，多发生于生育年龄妇女，主要症状是疼痛及不孕，严重影响患者的生活质量，内异症的治疗是困扰妇科医生的一道难题。对该病的治疗方法有多种,但治愈率低,复发率较高,且手术后仍有一定的复发率。研究表明,米非司酮对内异症有较好的疗效[2，3]。目前临床应用米非司酮治疗内异症已较普遍,但疗效及不良反应还有待进一步探讨。我院于2003年1月至2005年9月应用腹腔镜手术联合术后药物治疗78例,取得良好疗效,现报告如下。
1 资料和方法
1．1 研究对象 2003 年1月至2005年9月我院收治子宫内膜异位症患者78例,年龄19～43岁(平均32．1岁),病程最短3个月,最长7年,其中合并不孕22例。根据1985年美国生育学会修订的内异症分期标准(r-AFS)进行分期,其中Ⅰ期15例，Ⅱ期32例,Ⅲ期21例,Ⅳ期10例;8例有腹部手术史,术前对所有患者行B超检查,了解肿物血供情况及测定肿物直径(2～12 cm);常规检查血清甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)、血清CA125等以排除恶性肿瘤,所有患者均无腹腔镜手术禁忌证。
1．2 方法 根据手术要求采用气管内插管全身麻醉或腰麻联合连续硬膜外麻醉,采用美国Stryker电视腹腔镜及手术器械,患者取膀胱截石位,取脐孔刺入气腹针形成气腹后在脐孔上缘用10 mm的套管针刺入腹腔,充入CO2至腹压为12 mm Hg,置入腹腔镜,于下腹两侧(相当于麦氏点水平)进行穿刺,分别置入10 mm和5 mm的套管鞘及器械进行手术操作。手术方式包括腹腔镜或卵巢内膜样囊肿剥出或切除术及盆腔内膜异位灶切除或电凝术。
1．3 手术情况 78例子宫内膜异位症患者均在腹腔镜下成功完成手术,行卵巢子宫内异囊肿剥出术52例,行单侧附件切除术16例,行腔内膜异位灶切除或电凝术10例,所有患者的手术标本经病理检查确诊为子宫内膜异位症。
1．4 用药 进行保守性手术治疗后随机分为两组。所有患者3个月内未服过任何激素类药物,血、尿常规及肝、肾功能检查正常,无内科合并症。两组患者随访时间分别为(19．6±1．4)个月、(19．2±1．2)个月、(18．4±1．3)个月,差异无统计学意义(P>0．05)。孕三烯酮组38例,服用孕三烯酮2．5 mg，2次/周，连续6个月；米非司酮组40例,服用米非司酮10 mg/d,两组均于手术后第一次月经来潮第1天开始用药，1次/d,疗程6个月；所有患者随访1~3年。用药期间每月复诊1次,主要观察症状、体征,痛经症状是否缓解,月经情况及有无异常子宫出血,妇科检查了解子宫后壁下段、子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹等部位结节及附件包块有无复发等;同时了解药物不良反应:有无恶心、呕吐、疲乏无力、色素沉着、低血压等;用药前及用药中每1个月进行肝功及超声等检查。用药结束后每3个月复诊1次。
1．5 疗效判定 临床完全缓解:原有疼痛症状缓解,盆腔触痛结节消失。临床部分缓解:原有疼痛症状程度减轻,盆腔结节缩小、变软、触痛减轻。复发:原有疼痛症状复发或盆腔结节触痛加重,或超声检查提示卵巢出现囊性肿块,内有稀疏或密集光点,持续存在2个月以上。
1．6 统计学处理 采用应用SPSS软件进行χ2检验。
2 结果
2．1 疗效 两组患者痛经症状均得到不同程度缓解，孕三烯酮组和米非司酮组完全缓解率分别为85．0%和87．5%，差异无统计学意义(P>0．05); 复发者均为Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症患者，孕三烯酮组和米非司酮组累积复发率分别为7．5%和5．0%,差异无统计学意义(P>0．05)。服用米非司酮患者仅有4例转氨酶升高，孕三烯酮组有10例转氨酶升高。见表1。
2．2 症状及不良反应监测 两组患者痛经症状均得到不同程度缓解，两组之间的完全缓解率和累积复发率均差异无统计学意义(P>0．05)。两组患者服药期间均发生闭经,且无异常出血发生。米非司酮组(10 mg/d)25例(62．5%)有恶心症状,而孕三烯酮组4例(10．5%)有恶心症状,差异有统计学意义(P[4],发病率也逐日上升。内异症的治疗目的主要是缓解疼痛,去除内异病灶,恢复正常生育功能。临床上治疗方法较多,可采用药物或手术治疗。有文献报道,如果病灶直径在1 cm以上者完全依靠药物清除已不能[4]。自腹腔镜广泛应用于临床后,对盆腔子宫内膜异位症的诊治起到很大的作用,腹腔镜检查及手术中活组织检查是诊断内异症的“金标准”[5]。本组78例内异症患者经腹腔镜手术的治疗,使绝大部分患者症状得以缓解或消失,临床上取得了较好的效果。腹腔镜手术除了剥离和切除囊肿外,还可以对盆腔进行全面的检查,在图像放大的情况下更易发现一些微小病灶,并予以电凝处理,从而有利于痛经症状的缓解。同时可松解输卵管、卵巢周围组织的粘连,促进输卵管卵巢功能的恢复,腹腔镜手术治疗可提高内异症患者的妊娠率[6]。
3．2 子宫内膜异位症术后治疗的必要性 随着微创技术的日趋成熟。腹腔镜广泛应用于妇科临床成为诊断及治疗子宫内膜异位症重要方法，但术后复发率较高。子宫内膜异位症具有增生、浸润、扩散等特性，且术中往往囊肿破裂流出巧克力样液体，因此很难清除干净肉眼看不到的病灶。腹腔镜术后如不加用药物治疗,保守与半根治术后仍有较高的复发率,根据文献资料术后3年复发率为40%左右,与开腹手术相近。因子宫内膜异位症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病,手术治疗只能去除肉眼能辨认的子宫内异病灶,而处于腹膜后镜下才可见的微小病灶、非典型的病损及侵袭组织较深的病变,术后易受激素的影响可继续增殖而导致复发。子宫内膜异位症手术后的药物治疗对消除或抑制残存的病灶及防止复发是非常必要的[7],孕三烯酮具有复杂的激素和抗激素的特性,可抑制垂体FSH和LH的分泌,与孕激素受体有强的结合能力,从而使子宫内膜萎缩。
3．3 米非司酮治疗子宫内膜异位症机制 子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病,米非司酮主要通过降调异位内膜的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)使异位内膜退化而达到治疗内异症的目的[8]。Murphy等[9]研究表明,米非司酮对人类子宫内膜的生长有直接抑制作用。陈必良等[10]研究发现,米非司酮能够明显抑制异位子宫内膜的体外增殖并促进其凋亡。这些研究表明,米非司酮可能通过多环节多渠道抑制异位子宫内膜的生长而达到治疗目的。
3．4 疗效评价 自1991年开始,Kettel等[11,12]对米非司酮治疗子宫内膜异位症的疗效和不良反应进行了一系列研究,认为不同剂量米非司酮治疗子宫内膜异位症疗效相似,但有不同的不良反应。江静等[3]对保守性手术后的内异症患者应用米非司酮10 mg/d治疗3个月,发现米非司酮可达到丹那唑同样的治疗效果。笔者对小剂量米非司酮(10 mg/d)用于盆腔子宫内膜异位症保守性手术后的巩固治疗，疗效与孕三烯酮进行比较,结果差异无统计学意义。
3．5 米非司酮的不良反应 米非司酮可导致胃肠道症状,本研究发现，米非司酮组25例患者有不同程度的恶心症状,1例出现呕吐,明显高于孕三烯酮组有恶心症状(P[13]报道,长期大量服用具有抗孕酮作用的米非司酮,可能使在位子宫内膜暴露于无孕酮对抗的雌激素环境中,从而导致子宫内膜增生过长。Eisinger等[14]还报道服用米非司酮5 mg或10 mg 6个月后13．9%发生子宫内膜单纯型增生过长。因此,即使临床应用小剂量米非司酮也应警惕其对子宫内膜的影响。米非司酮组有4例肝功能损害，均为肝转氨酶轻微升高，未予停药，配合护肝治疗后恢复正常；孕三烯酮组10例肝功能损害，肝转氨酶升高较明显，明显高于米非司酮组(P
