【www.zhangdahai.com--调查报告】
本院2000-2008年间手术治疗外伤性肝破裂50例。现将其临床资料和诊治特点分析如下。 1 临床资料� 本组男37例，女13例；年龄2~60岁，30岁以下30例，占76%。损伤原因：撞击伤21例，挤压伤9例，坠落或辗轧伤各7例，砸伤4例，刺伤2例。损伤类型及部位：闭合性肝损伤48例。肝右叶损伤34例，左右叶同时损伤14例。26例为肝脏2处以上损伤。腹腔出血200~4 700 ml，平均1 200 ml。合并伤27例，分别为骨折，胃、肠、脾脏、胰腺、肾脏破裂，后腹膜血肿，血气胸，脑外伤等78例次。�
主要临床特点：本组受伤至就诊时间1~13 h。临床表现均有内出血，有休克表现29例，有腹膜炎体征40例，腹穿均获阳性结果。白细胞数10×109/L以上30例，20例血红蛋白低于正常。在29例有肝功记录中，26例GPT升高，18例血浆蛋白低于正常。�
2 结果�
本组均经手术治疗，45例痊愈，5例死亡。1例术中死亡失血性休克，4例伴多脏器伤，术后18 h内死于多器官衰竭。术后一般并发症4例，均对症治愈。�
3 讨论�
3.1 诊断 对肝损伤的诊断主要应依靠典型的外伤史，结合胸腹部表现和体征，具有下述5条中2~3条者，一般就可诊断肝损伤；①右季肋部、右胸背、上腹部受伤者或合并有右9～11肋骨骨折者。②有内出血或有失血性休克表现。③右上腹或上腹部有压痛或腹膜刺激症。④腹穿抽得不凝血液。⑤血清转氨酶升高。�
3.2 治疗 肝外伤外科处理的基本原则应是积极防治休克，及时采取有效止血方法，防止胆汁渗漏，创面采取妥善处理。�
3.2.1 积极抢救休克 对休克病例先建立多条静脉通道，用平衡盐液快速扩容，补充全血，这样大多数患者血压可迅速回升，为手术创造了良好条件。如经上述措施休克仍未纠正，笔者认为边抗休克边手术止血是抢救肝外伤失血性休克的重要措施。�
3.2.2 妥善处理肝创面 主要目的是控制出血和胆汁渗漏，清除破碎坏死组织，防止感染和促进愈合。①单纯引流：肝损伤表浅，已无活动性出血或渗血，仅做肝周引流，本组4例痊愈；②单纯缝合：肝创面有少量渗血，创口又不深者，行单纯缝合，本组14例痊愈；③大网膜填塞：对超过3 cm深的肝周边或中心部较小的肝伤口，只要无较大的血管和胆管损伤，清创后直视下缝扎止血，创口内填入带蒂大网膜片，同时置管外引流。本组14例效果良好。笔者认为大网膜填塞是处理部分肝外伤理想方法；④清创性肝切除：笔者对严重肝挫裂伤探查时仍有大出血者，先用纱垫填压肝创面，继之控制肝蒂，快速清除腹腔出血，加压输出输液，血压稳定时逐渐移除纱垫，仔细探查肝创面，清除肝组织碎块、血凝块，切除血管和胆管已断裂的远侧肝段或肝叶。直视下严密缝扎、结扎出血点及外溢胆汁的胆管，肝创面以带蒂大网膜覆盖并置双套管负压引流。本组10例痊愈。笔者认为清创性肝切除手术简便、迅速、有效，对患者的创伤小，是处理严重肝外伤的有效方法；⑤
肝后腔静脉或肝静脉损伤的处理：控制肝蒂后如仍有大量活动性出血，提示有肝后腔静脉或肝静脉损伤的存在，应快速延长切口，经右侧第七、八肋间进胸，切开膈肌达下腔静脉处，充分显露第二肝门及裸区，必要时游离右肝，直视下用指压法控制血管破裂口，以腔静脉钳部分阻断后进行修补，本组2例用此法处理获得成功；⑥纱布填塞问题：一般认为填塞的纱布容易与肝创面肉芽组织交织，取出时易出血，取出后遗留下的空腔又是积液储脓的死腔。还可导致周围组织压迫性坏死，造成胆瘘、感染及再出血。为了克服上述缺点，笔者对3例肝脏广泛损伤大出血，病情危重不容开胸行肝叶切除，在清创止血后，仍有难以控制的广泛渗血创面，先置入明胶海绵，再置入纱布压迫，纱布的另一端由肋缘下切口引出体外，同时置管外引流，术后5 d逐渐拔除纱布。本组2例痊愈，1例术后10 h后死于合并伤导致的呼吸衰竭。�
3.3 合并伤的处理
对肝外伤合并伤，应先重后轻，先急后缓，多科室协同救治。本组1例10岁患儿肝、脾破裂，十二指肠破裂，胰头横断。开腹后肝创面先压迫止血，快速切除脾脏，行胰十二指肠切除，最后缝合肝创面，患者痊愈出院。�
