【www.zhangdahai.com--调查报告】
【摘要】 2000年1月至2010年12月对结核胸膜炎后发生的慢性脓胸进行外科治疗共22例，男13例，女9例；年龄17~68岁，平均38.4岁；病程4个月至7年。其中1年以内12例。均有结核渗出性胸膜炎病史，其中2例为双侧病变。在外科就诊时，皆为单侧脓胸，另一侧无明显胸膜及肺的活动性病变；全脓胸1例，局限性脓胸12例；痰结核菌阳性(涂片或培养)7例(33％)。治疗方法术前均经过3个月以上的正规抗结核治疗，并经过针对非特异性感染的抗生素治疗。�
【关键词】
结核性脓胸;外科治疗
1 资料与方法�
2000年1月至2010年12月对结核胸膜炎后发生的慢性脓胸进行外科治疗共22例，男13例，女9例；年龄17~68岁，平均38.4岁；病程4个月至7年，其中1年以内12例。均有结核渗出性胸膜炎病史，其中2例为双侧病变。在外科就诊时，皆为单侧脓胸，另一侧无明显胸膜及肺的活动性病变；全脓胸1例，局限性脓胸12例；痰结核菌阳性(涂片或培养)7例(33％)。治疗方法术前均经过3个月以上的正规抗结核治疗，并经过针对非特异性感染的抗生素治疗。�
结核性胸膜炎是由胸膜下肺部结核病灶或胸膜的结核病灶破溃［1］，结核菌或结核蛋白进入胸膜腔所引起的渗出性胸膜炎，由于不及时治疗或治疗不当，胸膜下结核病灶向胸膜腔破溃，大量干酪样物质及结核菌进入胸膜腔导致结核性脓胸，根据发生经过和病程不同，可分为全脓胸、局限性脓胸及多房性脓胸，甚至造成胸膜肥厚、心肺功能差、患者体质衰弱，给治疗带来困难。层胸膜与肺表面黏连紧密，无法剥脱，行脓腔内脓液及干酪样坏死病灶清除术后行1期胸廓成形术。2例因病灶广泛，1期行病灶清除及部分胸膜剥脱术，2期行胸廓成形术。［1］�
2 结果�
术后均按正规方案抗结核治疗半年以上，并门诊随访。术后Ⅰ期治愈16例，术后住院外科治疗平均23 d。Ⅱ期治愈6例(胸腔闭式引流超过3周)，术后住院外科治疗平均37 d。术后2个月和3个月，术侧及对侧各复发1例，均为糖尿病患者且血糖控制不稳定。本组无死亡病例。由于慢性肺脓肿患者病程较长，肺组织纤维组织增生，肺门组织粘连严重，在手术中，肺门血管解剖显露困难，使肺切除难以进行。采用逆行肺切除术，先祛除了坚硬无延展性的支气管的限制，使肺门可以松动延展，可以降低处理肺门血管的难度，这样既提高切除率，又确保手术安全。�
3 讨论�
3.1 结核性脓胸临床特点有起病缓慢、伴结核中毒症状，多合并有肺结核，其治疗原则是消除感染、消灭脓腔和恢复肺功能。实际工作中发现，能否有效消灭脓腔足治疗成功的关键，所以必须彻底清除脓腔内干酪样坏死物，搔刮内壁除去血运差的纤维化组织，露出新鲜创面，特别要注意脓腔反折处、脓腔底部和心肋隔角处，保证脏壁和壁层纤维板完全叠化，从而消灭脓腔，可采用简化式胸膜纤维板剥脱术，只剥除脏层胸膜纤维板，而把壁层胸膜纤维板上的坏死组织清除后予以保留［2］。�
3.2 肺切除应注意以下问题 术前应充分熟悉病情，完善相关检查，仔细阅读影像资料，充分估计手术难度，以期减少手术探查率。糖尿病患者手术前3 d，不管以往口服降糖药，还是皮下注射胰岛素，均改为短效胰岛素皮下注射，并监测血糖，以便控制血糖和估计术后胰岛素用量。手术后经静脉持续泵入胰岛素，并每2小时监测血糖1次，使血糖控制在8 mmol／L左右。本组病例均采用短效胰岛素皮下或静脉注射控制血糖，无切口感染、酮症昏迷等并发症的发生。手术中断支气管前，应充分估计手术切除的可能性，防止因支气管已离断而不得不继续手术的被动局面发生。�
3.3 采用胸腔穿刺及胸腔闭式引流及时，彻底地排出渗出期的胸腔积液，是防止慢性脓胸的重要措施，对于已有混合感染倾向者，更应积极实施闭式引流术，避免形成包裹性脓胸而遗留残腔。对于混合感染较重者，充分引流后能迅速减轻中毒症状，改善全身情况，也为进一步确定性的手术治疗创造条件。针对非特异性感染抗生素治疗应建立在充分引流基础上.术前细菌培养的阳性率并不高。相比之下我们更注重正规的抗痨治疗的疗程。本组病例全部经过至少3个月的结核化疗，并经我科接诊后至少督导2周以上。术后应密切关注肺的复张情况，必要时加用持续负压吸引，也可在胸腔分隔后多点引流，以期在短时问内使肺复张占据胸腔，这是保证顺利治愈的关键。确切的抗痨治疗仍是重要保证。此外对于影响结核治疗的相关疾病，如糖尿病等亦应高度重视，本组复发的2例，均在治疗糖尿病上缺乏有效措施［3］。�
参 考 文 献�
［1］ 严碧涯，端术宏道，李传友，等.结核病学.北京：北京出版社，2003：577.�
［2］ 赵涛，刘军政，梁亚萍.改良胸膜剥脱术治疗结核性脓胸72例临床分析.陕西医学杂志，2009，38(9)：1254-1.�
［3］ 顾恺时主编.胸心外科手术学.人民卫生出版社,1992,1:499-508.
