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[摘要] 目的:以非糖尿病冠心病患者做对照组,评价冠心病合并糖尿病冠脉弥漫长病变患者经药物支架治疗1年后的预后。方法:共入选238例经雷帕霉素药物涂层支架治疗的患者,糖尿病组77例,非糖尿病组161例,均为冠脉弥漫长病变(病变长度大于20 mm)。详细记录所有入选患者的姓名,性别,年龄,联系电话,入院时血压,血脂(LDL-C),是否吸烟,心脏彩超的E值,A值及左室射血分数(LVEF),冠脉病变长度、部位、平均支架数、支架管径、支架长度。通过电话、门诊随访记录1年后患者心脏不良事件(MACE)的发生率,包括再发心绞痛,心肌梗死,冠脉搭桥及心源性死亡。门诊复查心脏超声记录二尖瓣血流频谱舒张早期速度E和舒张晚期速度A,以及左心室射血分数(LVEF),以E/A作为评价左心室舒张功能指标,并进行统计学处理。结果:糖尿病组与非糖尿病组间的临床基本资料除LDL-C糖尿病组高于非糖尿病组外,其余均无统计学差异。除糖尿病组1年后再发心绞痛发生率高于非糖尿病组外(P=0.029),差异有统计学意义,其他1年后再发心肌梗死(P=0.732),冠脉搭桥手术(CABG)(P=0.400),心源性死亡的发生率(P=0.448),左心室的功能(P=0.236)两组间差异均无统计学意义。两组患者治疗1年后EF值较1年前有明显的提高,糖尿病组治疗前后分别为52.74±11.70 vs 66.67±2.38;非糖尿病组分别为55.13±9.52 vs 66.12±3.33;E/A比值也由1年前的1,糖尿病组治疗前为0.70±0.19/0.85±0.21,治疗后为0.85±0.14/0.72±0.09;非糖尿病组治疗前为0.68±0.19/0.83±0.18,治疗后为0.85±0.18/0.73±0.09。结论:糖尿病与非糖尿病冠心病患者冠脉弥漫长病变经介入治疗1年后,心肌梗死、CABG、心源性死亡发生率和左心室功能相当;而糖尿病组再发心绞痛的发生率高于非糖尿病组。糖尿病与非糖尿病冠心病患者冠脉弥漫长病变经雷帕霉素药物涂层支架治疗可以明显改善1年的预后。
[关键词] 糖尿病;冠心病;弥漫长病变;支架
[中图分类号] R587.1 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)04(c)-009-04
Diabetes and non-diabetic patients with coronary heart disease diffuse long lesions after coronary interventional therapy prognosis
PEI Xiaodong,JIA Dalin
(China Medical University, Shenyang 110001, China)
[Abstract] Objective: To observe the prognosis of diabetes and non-diabetic patients with coronary heart disease diffuse long lesions after sirolimus-eluting stents one year. Methods: A total of 238 cases with coronary heart disease diffuse long lesions after sirolimus-eluting stents, including diabetic group of 77cases; non-diabetic group of 161 cases, are filled with long coronary lesions (lesion length greater than 20 mm and above). Detailed record of all the selected patient"s name, sex, age, telephone number, admission blood pressure, blood lipids (LDL-C), smoking, the heart of the E value, A values and left ventricular ejection fraction (LVEF) of ultrasound, coronary artery lesion length, the average number of stents, stent diameter, stent length. By phone, out-patient follow-up records of major adverse cardiac events(MACE) in patients after one year, including recurrent angina, myocardial infarction, coronary artery bypass grafting(CABG) and cardiac death. Review out-patient cardiac ultrasound recording of early diastolic mitral flow velocity E and late diastolic velocity A, and left ventricular ejection fraction (LVEF). All data used SPSS16.0 package deal, to P [Key words] Diabetes mellitus;Coronary heart disease; Diffuse long lesions;Stent
在我国,随着社会经济的发展,人民的生活方式发生了很大的变化,从饮食结构到生活模式都与从前大不相同。冠心病、糖尿病患病率的增加正是这些变化的一个负面体现。冠心病患者在合并糖尿病时,更是进一步加重了冠脉血管的损害。糖尿病作为冠心病的独立危险因素已经成为冠心病的等危症。
冠心病合并糖尿病患者的冠脉造影特点多以两支、三支病变[1]、前降支病变[2-3]、弥漫长病变、小血管病变、严重狭窄甚至完全闭塞病变多见[4-6],以及冠脉内血栓、钙化多见[7]。且行冠脉介入治疗(PCI)后有较高的再狭窄率和再次PCI的概率,从而使糖尿病合并冠心病患者较无糖尿病患者预后更差。心血管病治疗指南上建议冠心病合并糖尿病弥漫多支病变的患者尽量采用冠脉搭桥术(CABG),而临床上对于这样的患者进行PCI的相对比较多,究竟是PCI好还是CABG好,目前的研究结果报道也不一致。虽然近年来新开展的PCI技术,尤其是药物洗脱支架的应用已明显改善了冠心病合并糖尿病患者冠脉弥漫长病变的临床预后,但是与非糖尿病冠心病的患者相比仍少有研究。
本研究以非糖尿病的冠脉弥漫长病变患者为对照组,评价药物洗脱支架在冠心病合并糖尿病患者冠脉弥漫长病变的临床预后,包括心脏不良事件(MACE),死亡率,以及应用组织多普勒超声来评价患者的左室舒张功能,并为冠心病合并糖尿病患者冠脉弥漫长病变的治疗提供更有效的办法。
1资料与方法
1.1 一般资料
本实验选择2007年7月～2008年8月中国医科大学附属一院循环内科经药物洗脱支架治疗的冠心病合并2型糖尿病冠脉弥漫长病变(病变长度大于20 mm)的患者83例作为病例组(以不稳定型心绞痛高危组或非ST段抬高型心肌梗死入院),排除1年后失访6例,共入选77例,其中,男性44例,女性33例。平均年龄(61.79±10.62)岁。2型糖尿病患者的确定一方面是有明确的糖尿病史,并且正在接受药物治疗;另一方面根据WHO1999年的诊断标准,入院后查空腹血糖(FBG)及餐后2 h血糖(PC2hBG)或做OGTT试验,血糖至少测定2次。具有典型症状加随机血糖≥11.1 mmol/L,或FBG≥7.0 mmol/L,或OGTT中2 h血浆血糖≥11.1 mmol/L;症状不典型者,需另一天再次证实。随机是指1 d当中的任意时间而不管上次进餐的时间。以上糖尿病患者要求在PCI术后出院前空腹及餐后2 h血糖均在正常范围内(FBG≤7.0 mmol/L,PC2hBG≤11.1 mmol/L)的入选。入选患者排除:①合并其他心脏病,如扩张型心肌病、肥厚梗阻型心肌病、风湿性心脏病和甲亢型心脏病等;②既往有PTCA或支架史;③肝、肾功能异常;④急性心肌梗死1个月以内的患者(非ST段抬高型心梗除外);⑤合并出血性疾病,不能耐受长期服用抗血小板药物;⑥合并严重感染、恶性肿瘤、血液系统和免疫系统等疾病。并选择2007年7月～2008年8月中国医科大学附属一院循环内科经药物洗脱支架治疗的冠心病非糖尿病冠脉弥漫长病变(病变长度大于20 mm)的患者172例作为对照组(以不稳定型心绞痛高危组或非ST段抬高型心肌梗死入院),排除1年后失访的11例,共入选161例,其中,男性112例,女性49例,平均年龄(60.37±11.21)岁。排除标准同上。以上两组患者术后均予以阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或肾素-血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、硝酸酯类,糖尿病组积极予以控制血糖治疗(口服药物或胰岛素治疗)。
1.2 实验方法
1.2.1 临床资料采集 详细记录所有入选患者的姓名、性别、年龄、联系电话、入院时血压、血脂(LDL-C)、是否吸烟、心脏彩超的E值、A值及左室射血分数(LVEF)、冠脉病变长度、部位、支架数、支架管径、支架长度,支架均为雷帕霉素药物涂层支架(SES)。通过电话、门诊随访记录1年后患者心脏不良事件(MACE)的发生率,包括再发心绞痛,心肌梗死,冠脉搭桥及心源性死亡。并记录血糖控制情况,排除空腹、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白没有控制在正常范围内的患者(FBG≤7.0 mmol/L,PC2hBG≤11.1 mmol/L,糖化血红蛋白4%～6%)。
1.2.2 电话随访及门诊超声心动图检查 采用Philips IE33型超声诊断仪,S5-1探头,探头频率1～5 MHz。完成常规超声心动图检查,心尖四腔心切面脉冲多普勒测量二尖瓣血流频谱舒张早期速度E和舒张晚期速度A,同时采用Simpson双面法测量左心室射血分数(LVEF)。以E/A作为左心室舒张功能指标。但由于有相当一部分患者是外地患者,来门诊做心脏超声检查存在一定限制;还有一部分患者的配合性问题,没有来门诊做检查。最后行心脏组织多普勒超声检查的共70例,糖尿病组34例,非糖尿病组36例。
1.3 统计学处理
使用SPSS 16.0软件,各组参数用x±s表示。两个样本均数比较采用t检验;计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验,P0.05)。
1年后糖尿病组MACE的发生人数是14例,心绞痛为6例,心梗为2例,CABG人数为2例,心源性死亡人数是2例;非糖尿病组MACE的发生人数是29例,心绞痛为2例,心肌梗死为8例,CABG人数为10例,心源性死亡人数是6例。
在调整性别、年龄、吸烟等混杂因素后,MACE发生人数、心肌梗死、CABG和心源性死亡人数在糖尿病组和非糖尿病组的分布,无显著性差异;但心绞痛发生人数在糖尿病组和非糖尿病组分布差异有统计学意义(P 两组患者治疗1年后EF值较1年前有明显的提高,糖尿病组治疗前后分别为52.74±11.70 vs 66.67±2.38;非糖尿病组分别为55.13±9.52 vs 66.12±3.33;E/A比值也由1年前的1,糖尿病组治疗前为0.70±0.19/0.85±0.21,治疗后为0.85±0.14/0.72±0.09;非糖尿病组治疗前为0.68±0.19/0.83±0.18,治疗后为0.85±0.18/0.73±0.09。这再一次说明经过药物支架治疗,基本药物的应用以及积极的控制血糖可以给冠脉弥漫病变患者的预后带来明显的益处。
在本研究中,由于只选择了适合做支架的冠脉弥漫病变的糖尿病患者,患者的选择性偏高,这也限制了将这一结果推广于所有糖尿病患者群。另外,由于研究样本量小,随诊时间短,长期预后结果并不肯定,尚待大规模随机临床试验来证实。
4小结
糖尿病与非糖尿病冠心病患者冠脉弥漫长病变经介入治疗1年后,心肌梗死、CABG、心源性死亡发生率及左心室功能相当;而糖尿病组再发心绞痛的发生率高于非糖尿病组。糖尿病与非糖尿病冠心病患者冠脉弥漫长病变经雷帕霉素药物涂层支架治疗可以明显改善预后。
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(收稿日期:2010-03-29)
