【www.zhangdahai.com--调研报告】
文章编号：1009-5519（2008）18-2762-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 2000年全国第四次结核病流行病学调查结果显示，老年肺结核患病率和痰涂片阳性患病率均高于其他年龄组，控制老年结核病现已成为结核病防治工作的一个重要课题[1]。而糖尿病也是常见的老年性病变，目前发病率在4%~6%，二者相互影响，据统计糖尿病病人易并发肺结核，其肺结核的患病率要高出一般人群3~4倍[2]，而肺结核病人的血糖难以控制。现将我院2000年1月~2007年6月老年肺结核合并糖尿病住院病人共67例作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：67例中男46例，女21例，年龄60~89岁，平均67.32岁。其中Ⅱ型结核3例，Ⅲ型结核62例，结核性胸膜炎11例，其中9例肺实质结核合并结核性胸膜炎。初治结核37例，复治结核30例。所有病例均为2型糖尿病。入院时空腹血糖在6.8~32.1 mmol/L不等，平均11.7 mmol/L。临床症状多以咳嗽、气短、胸闷、疲乏、消瘦、纳差等。其中：疲乏、纳差、消瘦有59例，咳嗽、咯痰51例，胸闷、气促48例，咳血12例。发热者12例，有典型潮热、盗汗者3例。有烦渴、多饮、多尿者8例。
1.2 辅助检查：痰涂片阳性35例，其中16依靠纤支镜获取标本。结核菌素试验：强阳性9例，阳性21例，弱阳性25例，阴性12例。胸部X线（包括胸片及胸部CT）:位于上肺28例，下肺23例，上下肺野均有病灶者11例，两肺广泛性粟粒性病灶者3例。X线一般呈现大片状或块状阴影49例，伴小而多的虫噬状或无壁空洞36例。
1.3 误诊情况：误诊为慢性支气管炎21例，支气管扩张9例，肺癌3例，大叶性肺炎2例。误诊时间1个月~2年，平均12.5个月。本组有1例长达2年诊断为糖尿病合并支气管扩张症，经降糖治疗及抗感染治疗症状反复，后经纤支镜取标本，痰涂片确诊为肺结核。
1.4 治疗
1.4.1 抗痨治疗：对于初治病例均按2SHRZ/7HR（S：链霉素、H：异烟肼、R：利福平、Z：吡嗪酰胺），对于强化治疗2月后痰涂片仍呈阳性者，延长强化治疗1月。部分无法耐受S者或有肾功能受损者换用E（E：乙胺丁醇）。对于复治结核则根据以往用药情况及病例、抗痨药物的耐受情况选用抗痨药物。
1.4.2 糖尿病治疗：本组病例强化治疗期间全部采用短效胰岛素强化治疗（每日3~4次短效胰岛素皮下注射），空腹血糖控制在5~7 mmol/L，餐后2小时血糖控制在8~10 mmol/L。维持治疗期间一般选用胰岛素，对于胰岛素依从性差者可换用口服药物降糖治疗。
2 结果
本组初治结核37例中有30例随访9月肺部病灶吸收好转，5例因无法耐受抗痨药物或胰岛素，肺部病灶反复。所有痰涂片阳性者均于治疗后3月转阴，1例因治疗期间发生大咯血窒息死亡。复治结核中有18例随访，9例肺部病灶吸收好转，12例病灶迁延。其中有4例因无法耐受抗痨治疗而停药。
3 讨论
老年肺结核是指年龄在60岁以上的肺结核病病人，包括60岁以后罹患肺结核病和60岁以前患肺结核病未愈而延续到60岁以后[3]。2000年全国结核病流行病学抽样调查(流调)结果显示，在结核病总体疫情缓慢下降的同时，结核病流行高峰逐渐后移．老年肺结核病呈明显增多趋势。男性在50岁以后患病率呈直线上升，75岁达最高峰；女性从45岁起，随年龄增长而缓慢上升，65岁以后上升速度加快，至75岁达最高峰[1]。上海市有一组资料证实糖尿病病人易并发肺结核，其肺结核的患病率要高出一般人群3~4倍[2]。在糖尿病结核病人中60岁以上者竟高达72％[4]。就其原因估计与下列因素相关：(1)老年各种器官功能衰退，胸腺退化免疫功能下降；(2)糖尿病的T8细胞增加，引起T细胞亚群中T4／T8比值显著下降，细胞免疫功能障碍；(3)糖尿病病人肝脏转化维生素A的功能下降，引起维生素A的缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破损，其防御功能减退。
3.1 老年肺结核合并糖尿病的临床特点：(1)起病隐匿，常以咳嗽、气短、疲乏、发热、消瘦、胃纳差等全身非特异性临床表现入院。有糖尿病者还表现为血糖难以控制或波动大。(2)合并症多，常常合并肺部继发感染、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心血管疾病等。(3)由于老年肺结核合并糖尿病病人免疫力低下，其结核菌素试验多为阳性或弱阳性，强阳性比例较低。(4)X线特征：缺乏典型肺结核的好发部位如肺尖、上叶后段和下叶背段，而老年肺结核并糖尿病者其病灶可广泛分布，常累及多叶肺组织。病灶也可发生在肺结核的少见部位，如上叶前段、中叶、舌叶、下叶基底段。病灶形态以大片状和斑块状为主，干酪性渗出灶多见。病灶内空洞发生率高，空洞较小，以多发常见，尤以虫噬状的无壁空洞最为典型。(5)痰涂片阳性率高。但一般痰菌阳性率仅为30％，而老年肺结核痰菌阳性率能达到37．3％[5]。本组35/67例（52.2%）。
3.2 对于诊断老年肺结核合并糖尿病的体会：老年肺结核由于其临床症状不典型，缺乏高阳性率的特异性辅助检查指标，故而误诊率高。据报道可达6.7%~49.7%，尤其是粟粒性肺结核误诊率可达55%[6]。本组老年肺结核合并糖尿病误诊率达35/67例（52.2%）。笔者认为要减少误诊应注意以下几点：(1)仔细询问病史，不要放过任何临床无法解释的临床症状、体征以及相关辅助检查结果。例如在抗感染过程中肺部出现新的病灶，在糖尿病治疗过程中出现血糖控制不佳或出现波动大等。(2)动态随访胸片的变化，粟粒性肺结核早期胸片一般很难发现变化，一般数周后才会出现典型的双肺广泛性粟粒样阴影，对于一些结核与一般病原菌感染难以鉴别时，可先行一般抗感染治疗1~2周，随访胸片或CT的变化。(3)重视痰涂片，在肺结核的诊断过程中，痰涂片是较为特异的方法之一，并且老年肺结核的阳性率较高，在此过程中要注意痰标本的质量，一般应取连续3次或3次以上的标本，另外一定要嘱咐病人正确留取痰标本方法，以提高痰涂片的阳性率。(4)注意纤支镜的应用，对支气管内膜结核及时进行纤支镜检查是确诊的重要手段。在临床上往往不易与其他肺部疾病鉴别的痰涂片阴性的肺下野结核也能通过纤支镜检查确诊。(5)诊断性治疗。对长期发热，抗生素治疗无效的肺部感染病人，可考虑试用系统抗痨治疗1周，如病情改善，可考虑诊断结核。(6)必要时对疑难病例可行经皮肺组织穿刺活检、胸膜活检以尽早明确诊断，减少误诊。
老年肺结核治愈率低，张�[7]报道老年肺结核治愈率仅占52．5％，治疗的依从性差，由于各种原因不正规抗痨治疗占41．1％。赫伟风[9]认为肺结核合并糖尿病病人抗结核治疗很大程度上取决于血糖的控制，若血糖控制好，则抗痨治疗疗效好。本组资料治愈率达71.6%，明显高于张�报道。笔者认为要提高老年肺结核合并糖尿病的疗效须注意以下几点：(1)严格控制血糖，最好使空腹血糖达到4~6 mmol/L，餐后2小时血糖达8~10 mmol/L。为了更好控制血糖，而又减少低血糖出现，故最好使用胰岛素，并加强对血糖的监测，以便及时调整胰岛素用量。特别是在强化治疗期间，因为此阶段一般病人应激反应较大，血糖波动大。(2)适当放宽饮食控制，由于结核病为一消耗性疾病，而糖尿病治疗的基础是控制饮食，为解决这一矛盾，故而应放宽饮食，加强对血糖的监测，及时而有效地调整胰岛素用量。实际上，老年肺结核合并糖尿病者临床上多数病人伴有纳差、消瘦，本组病例伴纳差者为59/67例(88.1%)，其中很大一部分病例根本达不到维持生命正常运行的基本营养摄入，此种情况尤以病情重、年龄大者突出。对于此类病人应强调治疗期间增加营养摄入，特别是蛋白质的摄入，要强调胰岛素控制血糖的重要性，因为胰岛素可以减少体内蛋白质的分解。(3)对于老年肺结核合并糖尿病抗痨治疗的原则仍要遵循早期、联合、适量、规律、合理的原则，但应延长抗痨治疗的疗程，本组病例总疗程达9个月，部分病例达18个月甚至更长。由于长期化疗药物和胰岛素的应用，大大降低了病人治疗的依从性，故而规律用药尤为重要，尽可能作好医患沟通，让病人知道规律用药的重要性，最好做到全程督导给药。对于有糖尿病肾病者应尽量避免氨基糖甙类药物的应用。有糖尿病眼底病变者应避免乙胺丁醇的应用。对于复治型结核最好进行药敏试验，兼顾以往用药情况，选择确切有效的抗痨药物。(4)要注意营养支持治疗及免疫增强剂的应用，如免疫球蛋白或胸腺肽等。
参考文献：
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[4] 谢惠安，阳国太，林善梓．现代结核病学[M]．北京：人民卫生出版社，2000.421．
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[7] 张 �.老年肺结核236例临床分析[J].吉林医学，2007，28(9)：1076.
[8] 赫伟风．肺结核与糖尿病39例分析[J]．中国防痨杂志，1995，17(3)：l07．
收稿日期：2008-05-04
