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[摘要] 目的:分析近年来子宫内膜异位症的发病情况、临床表现、诊断及鉴别诊断方法。方法:回顾性分析2008年2月至2009年8月我院妇产科收治的111例子宫内膜异位症患者的临床资料,术前通过病史、体征、血清Ca125测定及B超检查进行诊断,并将术前诊断与术后病理诊断相对比,分析术前诊断的准确率。结果:单纯子宫肌腺症和单纯卵巢巧克力囊肿的诊断准确率最高,均达80%以上,子宫肌腺症合并卵巢子宫内膜样囊肿的诊断准确率为75.0%,巧克力囊肿合并子宫肌瘤的诊断准确率为62.5%,诊断准确率最低的为子宫肌腺症合并子宫肌瘤和巧克力囊肿合并其他卵巢囊肿,分别为46.3%和33.3%。结论:依靠病史、体征,结合B超和血清Ca125测定,不能完全区分出子宫肌腺症合并子宫肌瘤和巧克力囊肿合并其他卵巢囊肿,必要时需要术中快速病理切片或结合CT、MRI帮助鉴别诊断。�
[关键词] 子宫内膜异位症; 临床分析; 鉴别诊断�
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2010)04-0339-03�
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.04.004��
子宫内膜异位症发病率有逐年增加的趋势,是生育年龄妇女的多发病和常见病。子宫内膜异位症是指有功能的子宫内膜种植于子宫体腔以外的部位,最常见的病变部位是卵巢,形成卵巢子宫内膜异位症(卵巢巧克力囊肿),其次是异位的内膜种植于子宫肌层,称为“子宫腺肌病”,此外,还可发生于腹膜、宫颈、阴道、直肠及腹壁和会阴切口。子宫内膜异位症属良性疾病,但却有与恶性肿瘤相似的种植、浸润的特点。本研究收集我院收治的经手术后病理确认的111例子宫内膜异位症患者的临床资料,进行回顾性分析,探讨其临床表现,分析患者病史、体征、血清Ca125测定及B超检查结果,并将术前诊断和术后病理诊断相对比,以期提高术前诊断的准确性,降低误诊率。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料�
2008年2月至2009年8月本院收治的经手术后病理确认为子宫内膜异位症患者共111例,年龄23~56岁,平均42.2岁,其中23~29岁6例,占5.4%;30~39岁29例,占26.1%;40~49岁58例,占52.3%;50~56岁18例,占16.2%。患者年龄主要集中在25~49岁之间,共92例,占总数的82.8%。111例患者当中有4例从未怀孕,其他孕次在1~13次,平均3.0次。本组患者有过妇产科手术115例次,其中人工流产手术最多,共90例次,占78.3%,最多1例曾行12次人工流产手术;剖宫产手术17例次,占14.8%;卵巢囊肿剥除术4例次,占3.5%;输卵管结扎术2例次,占1.7%;子宫切除术和异位妊娠患侧输卵管切除手术各1例次,分别占0.9%。�
1.2 临床表现�
1.2.1 症状
痛经43例,占38.7%;慢性盆腔痛16例,占14.4%。月经周期缩短、经量增加、经期延长共35例,占31.5%,其中有2例长期大量出血,导致重度贫血。其余腰背酸胀、下腹坠胀3例;卵巢巧克力囊肿破裂3例;性交痛3例;阴道不规则出血2例;尿频2例;腹壁切口包块周期性胀痛1例。通过体检或B超检查发现,平素无症状者31例,占27.9%。�
1.2.2 体征
子宫多固定、后倾,在直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及结节伴触痛,也可在阴道穹隆部扪及或肉眼见到稍隆起的结节或蓝点,子宫一侧或双侧附件区扪及囊性块状物,为活动或固定的包块,有轻压痛;腹壁子宫内膜异位包块,有压痛,随月经有周期性的胀痛。�
1.3 血清Ca125测定和B超检查�
1.3.1 血清Ca125测定
35 mIU・ml-1以下为正常范围。其中42例测定了血清Ca125的含量,最低 11.39 mIU・ml-1,最高716.4 mIU・ml-1,其中200 mIU・ml-16例,最高者716.4 mIU・ml-1。阳性率达69.0%(29/42)。�
1.3.2 B超检查
111例患者中有30例B超检查提示有子宫肌腺症、子宫肌腺瘤、卵巢子宫内膜样囊肿可能,占27.0%。有特征的B超形态描述为: 子宫体积增大、饱满,后位,光点回声粗大不均匀,后壁明显,内膜偏前。通常CDFI:肿块周围无环形或半环形血流环绕,包膜不清;附件可见囊性为主混合块或形态不规则暗区,边界不清,暗区内可见细密光点及分隔,液稠。�
2 结 果�
111例患者均进行了手术治疗,其中有46例行卵巢巧克力囊肿剥除术,占41.4%;32例行全子宫切除术,占28.8%;20例行次全子宫切除术,占18.0%;12例行子宫肌腺瘤挖除术,占10.8%;1例腹壁切口子宫内膜异位症,行异位灶切除术。�
诊断均经手术病理证实,111例均为良性,其中单纯子宫肌腺症26例,占23.4%;单纯卵巢巧克力囊肿27例,占24.3%;子宫肌腺症合并子宫肌瘤41例,占36.9%,其中6例合并有子宫肌瘤变性;巧克力囊肿合并子宫肌瘤8例,占7.2%;巧克力囊肿合并其他良性卵巢囊肿6例,占5.4%;子宫肌腺症合并巧克力囊肿4例,占3.6%;腹壁子宫内膜异位症1例。不同病理分类术前诊断的正确率见表1。�
3 讨 论�
子宫肌腺症和卵巢子宫内膜样囊肿是临床上常见的妇科疾病,确诊需要根据病理诊断,一般以它在术后切除标本中所占的比例为其发病率。其特有的症状和体征仍是诊断该病的重要参考指标,需要注意的是,子宫内膜异位症无痛经症状者也并非少见,本组平素无症状的占27.9%。因此除了症状和体征之外,初步诊断子宫内膜异位症尚需依靠一些检查。Bazot等[1]报道,MRI诊断子宫腺肌病的敏感度和特异度分别是77.15%和92.15%,但因其价格昂贵,仅在依靠其他非创伤性诊断方法仍不能诊断而影响治疗的决策时才使用,在临床应用中不是首选;B超到目前为止仍是诊断子宫腺肌病最常用的手段。Bromley等[2]报道,子宫腺肌病患者超声均显示子宫非均质回声,其中95%的子宫呈球形,82%的子宫肌层有低回声区,82%的子宫内膜模糊、呈条纹状,与本组病例B超所描述的子宫光点回声粗大不均匀、后壁明显、内膜偏前、CDFI显示肿块周围无环形或半环形血流环绕、包膜不清的图形特征基本一致。Fedele等[3]发现,阴道超声更适用于弥漫型子宫腺肌病的检查,敏感度可达80%,特异度达74%,较腹部超声诊断准确率高,两者结合可以提高诊断的准确性。目前有许多研究发现基因多态性与子宫内膜异位症的发病有关,其中雌激素受体α�XbaⅠ中的X等位基因及白细胞介素10-592和-819C的等位基因与子宫内膜异位症的发病密切相关[4]。�
血清学诊断指标主要是血清Ca125水平测定。本组42例测定了血清Ca125的含量,其中29例呈阳性,占69.0%,最高716.4 mIU・ml-1,此例患者是左卵巢子宫内膜样囊肿伴成熟畸胎瘤蒂扭转,另1例血清Ca125含量522.7 mIU・ml-1者伴有发热和下腹痛,术中见盆腔粘连,考虑合并盆腔炎症。文献报道,子宫肌腺症患者血清Ca125阳性率达80%,而子宫肌瘤患者的血清Ca125阳性率仅为20%,不仅对子宫肌腺症有明显的辅助诊断价值,而且有助于与子宫肌瘤的鉴别[5] 。本组共有6例为子宫内膜异位症合并其他卵巢囊肿,其中畸胎瘤2例,黄体囊肿2例,浆液性囊腺瘤1例,伴上皮黏液性化生1例,其中Ca125阳性的只有2例。合并急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转时Ca125会相应升高,但注意需与子宫内膜样囊肿恶性变相鉴别。�
本组结果显示,单纯子宫肌腺症和单纯卵巢巧克力囊肿的诊断准确率最高,均达80%以上,其次子宫肌腺症合并卵巢子宫内膜样囊肿的诊断准确率为75.0%,巧克力囊肿合并子宫肌瘤的诊断准确率为62.5%,但是当子宫肌腺症合并子宫肌瘤或巧克力囊肿合并其他卵巢囊肿时,诊断的准确率则大大降低。主要原因是:(1) 临床症状不典型。比如子宫肌腺症合并子宫肌瘤患者共41例,其中有18例患者痛经、慢性盆腔痛等临床症状不明显,查体时亦未发现子宫体压痛或子宫后壁下段等部位扪及结节伴触痛,这其中有15例术前诊断为子宫肌瘤,占83.3%。这类病人仅从症状和体征上来判断是远远不够的,必须结合B超等辅助检查。(2) 巧克力囊肿合并其他类型的卵巢囊肿较少见。从临床体征一般鉴别较难,可借助B超检查、术中快速病理切片相鉴别。(3) B超检查的局限性。当子宫肌腺症合并多发子宫肌瘤时,子宫腺肌瘤缺乏典型的声像图特点, B超影像学表现并不明显,鉴别比较困难,多提示为子宫质地不均,肌壁间多发中低回声,其肌瘤的声像通常会掩盖肌腺症的B超声像,必要时可行MRI加以鉴别;卵巢子宫内膜样囊肿时B超多提示囊块边界不清,囊性为主混合块或形态不规则暗区,边界不清,暗区内可见细密光点及分隔,液稠;良性畸胎瘤时,可见囊液和脂类结构构成的多种特异性声像,如面团征、发团征、脂液分层征;黄体囊肿大多囊壁光滑,囊液清亮[6]。临床上卵巢囊肿的种类很多,B超声像复杂多变,一定程度上也影响了检查医师的主观判断。如有条件,病人经济许可,可行CT、MRI检查。(4) B超诊断受检查医师的主观诊断影响较大,一定程度地影响了临床诊断的准确性。子宫肌腺症合并子宫肌瘤时,常漏诊子宫肌腺症的主要原因是诊断中有先入为主的思维,见到宫腔内有子宫肌瘤回声就将其他异常团块也一并诊断为子宫肌瘤,而忽略了对同一子宫体上不同结节的逐一分析;其次超声诊断医生没有密切结合临床体征和病史,忽略了并发子宫肌腺症的可能;最后,子宫肌腺症是多发于子宫后壁的界限欠清、形态欠规则的不等回声结节,类似肌壁间肌瘤,但超声显示率低,常使其误诊为子宫肌瘤[7] 。因此加强B超医师的业务水平,有助提高指导临床诊断。�
总之,子宫内膜异位症的临床表现差异较大,特别是合并其他疾病时,我们不能过分依赖典型症状体征,需要详细收集病史,全面进行体格检查,借助B超、血清Ca125水平测定,必要时可行CT、MRI或者基因多态性检查,对结果综合分析判断,才能提高子宫内膜异位症诊断率。�
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