【www.zhangdahai.com--调研报告】
【摘要】 目的总结肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石的临床治疗经验。方法 回顾性分析17例肝硬化门脉高压症合并胆囊结石并行手术治疗患者的临床资料。结果 本组在行脾切除、贲门周围血管离断术的同时行胆囊切除6例，其中3例术后出现大出血，2例死亡；行胆囊大部切除10例，行胆囊取石加造瘘1例，均无并发症发生，痊愈出院。结论 肝硬化门脉高压症脾切除一期行胆囊切除术具有可行性，主要危险在于术中难以控制的大出血和术后肝功能衰竭，胆囊大部切除术既可缓解症状，又可有效减少手术风险，可作为此类患者的首选。�
【关键词】 肝硬化门脉高压症；胆囊结石；胆囊切除术�
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Homochronous operation of lien and gallbladder for cirrhotic potal hypertension concurrent cholecystolithiasis: areport of 17 cases.
DONG He-ping,WEI Li-ping.Department of General Sugery, the Affiliated Xin tai Hospital of Taishan Medical College, Shandong 271200,China�
【Abstract】 Objective To evaluate the experience of treatment for cirrhotic potal hypertension concurrent cholecystolithiasis. Methods The clinical data of 17 patients with cirrhotic potal hypertension concurrent cholecystolithiasis undergoing splenectomy and cholecystectomy were retrospectively analyzed． Result Six patients underwented splenectomy, peri-cardiac devascularization and cholecystectomy simultaneously. Two patients died and three patients were hemorrhage, ten patients underwented partial cholecystectomy and one patientsunderwented cholecystostomy, all patients had no complications. Conclusion Cholecystectomy and splenectomy can be carried out in selected patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Uncontrollable hemorrhage and liver function failure are main risk. Partial cholecystectomy can relieve symptoms and reduce the risk of operation , therefore, as a preferred operation. �
【Key words】 Cirrhotic portal hypertension; Cholecystolithiasis；Cholecystectomy
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肝硬化并发胆石症的概率较普通人群高出2．0～5．5倍[1,2]。肝硬化-胆囊切除术被公认为是一对高危因素的结合[3]。 肝硬化伴发胆囊结石时，一期采用脾切除术和胆囊切除术文献报道有争议。本院自1996年8月至2006年8月手术治疗肝硬化门静脉高压合并胆石症患者17例，就治疗经验报告如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组男11例，女6例，年龄34～68岁，平均48岁。均结合病史、体检、化验、影像学检查确诊为肝硬化合并胆囊结石。肝功能Child分级A级10例，B级7例。胃镜、上消化道钡餐透视提示：中重度食管静脉曲张9例，合并单纯胆囊结石15例，胆囊结石并慢性胆囊炎2例。全组均为乙肝后肝硬化。�
1．2 手术方式 全组均手术治疗，在行脾切除、贲门周围血管离断术的同时行胆囊切除术6例，行胆囊大部切除术10例，行胆囊切开取石胆囊造瘘术1例。�
2 结果�
17例中15例治愈，1例因大出血于术后6 h死亡。1例因术中、术后渗血过多，导致肝功能受损、腹水、黄疸和肝、肾功能衰竭死亡。�
3 讨论�
3．1 一期手术的可行性 肝硬化在我国是常见疾病，该类患者中，胆囊结石发病率明显高于自然人群，文献报告的发生率不同，但都较非肝硬化者高2倍以上。在处理上同时采用脾切除术和胆囊切除术尚未能达到共识，特别是伴发无症状的胆囊结石行胆囊切除术，文献报道有争议。不少学者认为同期手术是可行的，这是因为如果未处理胆囊结石，术后约37%～70%的患者可能出现胆道症状，增加治疗难度；加行胆囊切除术不仅避免可能需行再次手术，而且也不明显增加并发症发生率和死亡率[1]。相反认识的主要理由是：① 门脉高压症患者在肝门区、肝十二指肠韧带及胆囊周围大多有明显的侧支循环，静脉丛扩张、扭曲，胆囊壁往往水肿增厚，手术时容易造成出血和肝外胆管的损伤；② 此类患者的肝脏代偿能力差，一期手术增加了手术时间和手术损伤，增加了肝脏的负荷，术后容易引发肝昏迷或肝肾综合征等；③脾切除加断流手术无菌手术，而胆囊切除可能增加术后感染的危险性。近年来由于外科无菌手术和抗菌药物的发展，国内文献对可行性的手术报道日益增多。大多认为Child分级A级可同期行脾切除、贲门周围血管离断术及胆囊切除术，B级在经保肝等治疗后亦可同期手术，C级以二期手术为宜。笔者处理肝硬化、门脉高压症伴胆囊结石17例，同期行脾切除、断流术和胆囊切除术，除2例死于出血和肝功能衰竭外，余皆痊愈出院，术后无并发症。其体会是：一期手术是可行的，关键是避免术中难以控制的大出血和由此而导致的肝功能衰竭。�
3．2 手术的方式和技巧
资料报道[4]：对于肝功能Child分级A级的患者来说，一期行胆囊切除术是可行的。国外文献[5]亦报道肝硬化行腹部手术时与Child分级密切相关。笔者认为，既是A级患者，也应避免发生大出血才是手术成功的关键。本组6例胆囊切除术患者中， Child分级均为A级，1例分离胆囊床时出血不止，以大圆针7号线褥式缝合胆囊床，但仍渗血，回病房后从腹腔引流管内流出大量鲜红色血液，给予冷沉淀及多种止血药无济于事，于手术后6 h死亡。1例分离胆囊三角时即血流如注，反复缝扎止血无效，后用油纱添塞止血，术后患者出现肝功能衰竭死亡。教训沉痛，因而笔者认为：①避免将胆囊从肝床上撕下引起出血。门静脉压力增高时，胆囊静脉亦广泛曲张，且多数胆囊静脉经胆囊床直接汇流入肝。而肝硬化患者的胆囊随缩小的肝脏上移，嵌入肝实质较深，同时肝脏处于淤血状态，血小板减少及肝硬化时毛细血管脆性增加。在施行胆囊切除术时，一旦因胆囊床被撕裂，即可引起难以控制的大出血。如再反复缝扎止血，造成切割肝组织即可引起新的出血。此时，可先用一干纱布压迫胆囊床，必要时可阻断第一肝门，吸尽积血，清楚显露手术野，电凝和缝扎暂时止血。②避免强行解剖胆囊三角。肝硬化患者往往发生肝门转位，原有的正常解剖关系发生变化，胆囊三角常有纤维化、增厚水肿，同时因门静脉高压时胆囊静脉与门静脉常有侧支血管相通，强行分离解剖时易导致大出血。因而，仔细解剖胆囊三角，不仅避免胆管损伤，而且防止大出血，在此时显得尤为重要。③胆囊大部切除术。即是切开胆囊后，吸尽内容，取出结石，切除部分或大部分胆囊前壁及胆囊颈部，残留胆囊壁可用丝线“8”字缝合止血，缝扎胆囊颈管口，以碘酊或电灼烧灼破坏残留胆囊壁黏膜，对拢缝合关闭。本组10例胆囊大部切除术，术中出血显著减少，而手术时间并未延长，术后无感染等并发症。�
3．3 围手术期的处理�
3．3．1 术前准备 由于肝硬化胆囊切除术的手术风险大，围手术期的处理至关重要。术前应对肝功能尽可能作出准确的评价，对于Child分级B级患者术前应予以保肝、降酶药物和维生素K，必要时输注新鲜血液和白蛋白等支持治疗，改善患者肝功能，使患者凝血酶原时间恢复正常或在高于正常3 s以内，低蛋白血症纠正后方可进行手术。这样在保障脾切除、贲门周围血管离断术的顺利进行下，才有可能行一期胆囊切除术。�
3．3．2 术后处理 术后积极行保肝、利尿、退黄等支持治疗，及时纠正低蛋白血症，严格筛选对肝功能损伤小、广谱、抗菌能力强的抗生素。仔细观察各引流管引流情况，保持体位引流，以防膈下和肝下积液、积血，导致继发感染。同时，可根据腹腔引流液的性状判断腹腔可能出现的情况，从而更好的观察病情，及时处理。�
综上所述，笔者认为，肝硬化门脉高压症脾切除一期行胆囊切除术具有可行性，但肝硬化胆囊手术与一般胆囊手术相比有其特殊性，将此类手术混同于一般的胆道手术，势必造成大出血时的束手无策。因而，手术前应当对患者进行肝脏储备功能的评估，既是Child A级的患者也应谨慎实施，尽量在完善的术前准备下，择期手术治疗。手术方式的选择，应当以微创、安全为原则，部分胆囊切除术是较为合理的手术方式之一。�
参考文献
［1］ 曹金铎.脾切除同期行胆囊切除术的有关问题.中国实用外科杂志，2004，24（12）：721-722.�
［2］ 迟彦邦．实用肝胆外科．石家庄：河北科学技术出版社，1996：380-381．�
［3］ 黄志强．胆道外科．山东：山东科学技术出版社．1999：404-405.�
［4］ 商根五．肝功能Child分级与门静脉高压症的术式选择．中国实用外科杂志，2001,21(3)：176.�
［5］ Mansour A，Watson W，Shayani V，et al．Abdominal operations in patients with cirrhosis：still a major sUrgieal challenge．Surgery，1977，122(4)：730-736.�
