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[摘要] 目的:探讨糖尿病(DM)患者围术期高血糖控制及疗效影响因素。方法:回顾本院9年来68例DM 患者行外科手术临床资料, 经过术前评估、术前血糖控制在7.0~8.9 mmol/L、术中血糖控制在6.7~10.0 mmol/L、术后血糖控制在4.5～6.1 mmol/L。结果:68例中有62常规治愈,术后切口感染3例,肺部感染2例,泌尿系统感染 1例,无酮症酸中毒,感染率为8.8%,充分发挥了抗生素应有的作用。结论:积极控制围术期血糖浓度,将直接影响手术患者的临床疗效。
[关键词] 糖尿病;围术期;血糖控制
[中图分类号] R587.1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-147-02
糖尿病(DM)是较为常见的内科疾病,患者需要外科手术治疗,而DM本身并存许多并发症和代谢紊乱,是外科手术的高危因素,其围术期并发症及死亡率较非DM患者高出5倍。但如果术前准备充分,术中、术后妥善处理,患者也能顺利度过围术期,本院2000～2008年收治68例DM腹部外科手术患者,经积极血糖控制等治疗,疗效满意,报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者共68例,其中,男45例,女23例,年龄31～78岁,平均57.5岁,小于50岁23例,50～59岁24例,60～69岁13例,大于70岁8例。疾病种类:十二指肠球部溃疡穿孔8例,急性胆囊炎合并胆结石6例,慢性胆囊炎合并胆结石18例,胆囊癌1例,乙状结肠癌2例,胃癌11例,急性阑尾炎8例,右斜疝8例,肠梗阻6例。这些患者入院前DM确诊46例(67.6%),入院后确诊22例(32.4%),均为非胰岛素依赖性糖尿病(IDDM),病史最长26年。诊断标准按WHO(1999年)糖尿病诊断标准[1]:所有患者术前空腹血糖>7.0 mmol/L。其中,7.0 mmol/L11.1 mmol/L 22例(32.3%),需混合胰岛素控制血糖4例(5.9%)。
1.2方法
手术科联合内分泌科对本组患者围术期血糖积极控制治疗,监测血糖,皮下注射或静脉使用短效胰岛素,使血糖控制目标在:术前空腹血糖7.0～8.9 mmol/L,术中血糖6.7～10.0 mmol/L,术后血糖4.5～6.1 mmol/L。
2 结果
68例中有62常规治愈,术后切口感染3例,肺部感染2例,泌尿系统感染 1例,无酮症酸中毒,感染率为8.8%,经积极的抗感染,选用强而有效的广谱抗生素,如手术切口感染,对感染病灶坏死组织的手术清除和有效引流,进行血糖的有效控制,使抗生素充分发挥应有的作用。
3 讨论
围术期代谢控制和DM并发症的处理是患者能否度过危险期及手术成败的关键,舒萍[2]采用多因素回归分析法研究证实,术前、术中血糖水平是感染性并发症的高危因素,围术期血糖控制不当,将会引起手术并发症的发生,其中最常见、最危险的是糖尿病酮症酸中毒(DKA)和低血糖。本组6例感染患者与其术前、术中血糖控制不良明显相关。通常情况下,中、小手术可使患者血糖升高0.11 mmol/L;较大手术使患者血糖升高0.33～0.44 mmol/L;麻醉引起的应激反应血糖升高0.5～0.8 mmol/L;非糖尿病患者,较大手术血糖也可升高至8.3～11.1 mmol/L。DM伴发外科疾病需要手术治疗、麻醉等应激因素可对患者的代谢产生影响,应激因素可使肾上腺皮质类固醇分泌增多,引起应激性高血糖状态,使脂肪分解加速,血液中游离脂肪酸增多,胰岛素作用下降,使已有的DM病情加重,诱发酮症酸中毒,增加手术及麻醉的难度及危险度。
3.1 术前处理
患者应在术前3～7 d入院,外科医生与内分泌医生密切配合,掌握患者的DM类型,降糖药应用情况,是否并存感染及其程度,选择合适的降糖药物,使血糖控制在7.0～8.9 mmol/L,尿糖(±~+)、尿酮(-)较为理想。如患者在入院前已用口服降糖药、中效和(或)短效胰岛素控制血糖,至少术前3 d改用短效胰岛素。当血糖控制不满意时,宁可推迟手术期,以免术中或术后出现DKA、高血糖高渗状态综合征等并发症。
3.2术中处理
3.2.1麻醉方式和药物的选择 局麻、腰麻、硬外麻对血糖影响小,应尽量应用。全麻对血糖影响较大,患者意识不清,如此时发生严重低血糖可导致严重后果,可危及患者生命,必须全麻时,要密切监测血糖、血压、心电图、尿量、血气分析等。全麻药三氯乙烯、硫喷妥钠对血糖影响较小,可选用;氟烷、环丙烷可使血糖升高,乙醚、氯乙烷、氯仿可使血糖明显升高,应尽量少用或避免使用。
3.2.2术中血糖控制 术中持续静滴胰岛素,每1～2小时测血糖作为调整胰岛素用量的指标。一般情况下,静滴葡萄糖5 g/h,需胰岛素1～2 U。肥胖、严重感染、正使用糖皮质激素、肺功能不良者需要适当加量。肾功能不全者应减量一半。术中血糖保持目标在6.7～10.0 mmol/L,尿糖在±~+为宜。
3.3术后处理
DM对外科手术的影响主要取决于术后2周血糖的控制,一般控制目标在4.5～6.1 mmol/L为好。小手术后可常规进食者,无伤口感染、渗液,可继续术前治疗方案;血糖>11.1 mmol/L,应于三餐前皮下注射短效胰岛素,睡前皮下注射中效胰岛素;大、中手术后须禁食者,成人每日供给葡萄糖200～500 g,液体量约3 000 ml,葡萄糖与胰岛素比为4～5∶1,血糖控制在4.5～6.1 mmol/L,同时维持水、电解质、酸碱平衡,予氨基酸、脂肪乳加强营养支持治疗等,术后2～3 d,患者胃肠功能逐渐复原,开始进食,根据外周微量血糖值逐渐减少葡萄糖、胰岛素、液体量,逐渐改为三餐前皮下注射短效胰岛素,睡前皮下注射中效胰岛素。术后1周患者恢复正常饮食,恢复术前DM患者原治疗方案,如继续口服降糖药、继续原胰岛素治疗方案。本组68例患者,56例血糖控制在4.5～6.1 mmol/L,12例血糖控制在7.8～11.1 mmol/L,均无DKA、高血糖高渗状态综合征等并发征发生。
3.4 其他相关处理
围术期DM患者控制感染和控制血糖同样重要,由于存在代谢紊乱导致出现并发症和多器官功能缺陷,特别是存在DKA时,极易发生严重感染。本组68例中有6例发生感染,感染率为8.8%,与高月明[3]报道的7.7%相近, 较蒋剑秋[4]报道的11.3%为低,予本组患者更为积极的术前各系统重要器官的评估,术前、术中术后积极的抗感染,其抗感染的药物为强效广谱抗生素。合并感染的患者均做细菌培养药敏试验,根据结果选择有效的抗生素。单纯使用抗生素而忽视对血糖的控制,感染的控制难以达到满意的疗效[5-6]。故DM需手术者,外科与内分泌科医生的血糖控制意识、严格的血糖控制,积极配合治疗,对患者的预后是极为重要的措施。
[参考文献]
[1]陆再英.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:770-793.
[2]舒萍.糖尿病患者腹部手术后并发切口感染的危险因素分析[J].临床外科杂志,2002,8(10):59-60.
[3]高月明.糖尿病患者围手术期的内科问题及其处理[J].中华中西医杂志,2004,5(14):67-69.
[4]蒋剑秋.糖尿病患者围手术期的血糖控制及其疗效分析[J].中国医药指南,2005,3(7):102-103.
[5]孙�,闫东.糖尿病视网膜病变的药物治疗[J].中国医药导报,2007,4(11):6-8.
[6]周红辉.胰岛素泵强化治疗2型糖尿病60例临床观察[J].中国现代医生,2007,45(6):40,45.
(收稿日期:2010-03-11)
