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（河南省固始县妇幼保健院,河南,固始,465200） 【摘要】异位妊娠是最常见的妇科急腹症之一，其发病率呈上升趋势，一般典型的异位妊娠临床表现比较容易诊断，但对症状、体征不明显的异位妊娠则常被误诊误治。易与妇科、外科、内科急腹症相混淆。本文阐述了异位妊娠的临床表现。
【关键词】异位妊娠；急腹症；输卵管；鉴别诊断；手术治疗
【中图分类号】R713.8【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0076-01
1异位妊娠的临床特征及其病因
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，其临床表现为:停经、恶心、呕吐、晕厥、下腹部剧痛、里急后重感、阴道不规则出血及休克等。，其发病原因尚未明确，根据病史，其发病可能以下因素有关。①人工流产：人流可引起盆腔感染、子宫内膜损伤、子宫内膜异位症等，是发生异位妊娠的主要危险因素之一。②剖宫产史：剖宫产术是异位妊娠发生的危险因素之一，这与童传良等的研究观点一致。其它盆腔手术操作也可能直接或间接损伤或影响输卵管的功能，人而影响孕卵的移行而增加异位妊娠的危险性。③宫内节育器(KID)：IUD是否引起异位妊娠历来有争议。
2异位妊娠的CT表现
妊娠实验、B超检查、后穹隆穿刺仍是诊断异位妊娠的首选方法。随着多层螺旋CT的出现，因其扫描速度快、时间分辨力和空间分辨力高等特点，使CT在临床急腹症上广泛应用。①附件区见大小不等的低密度孕囊及胚胎组织影，CT值约为10～30HU，根据孕囊的位置可推测妊娠的部位，为临床选择术式提供依据。②妊娠破裂后的出血灶与孕囊一起在盆腔内附件区或子宫周围形成的混杂密度包块，低密度CT值约为10～30HU，高密度CT值约为65～90HU。③盆腔积血或集液，以子宫直肠隐窝多见，其次为道格拉斯窝，见CT值约为65～90HU较高密度出血灶或CT值为10～30HU的稍低密度液体影(低密度影可能为盆腔炎性液体积聚而血液未积聚该处所致)。④子宫影稍大但与妊娠月份不符或形态、大小未见明显异常。⑤附件区不规则低密度囊状影伴周围混杂密度灶是CT诊断异位妊娠的重要依据。⑥宫内有节育环也可发生异位妊娠，不能轻易排除异位妊娠的可能。
3关于异位妊娠的诊断要点
3.1病史及其临床表现异位妊娠的诊断主要依据临床病史、临床表现、免疫学妊娠实验、超声、后穹隆穿刺等综合诊断而确立，即：①育龄妇女，多有停经史，但约有20％～30％患者无明显停经史；②可伴有恶心呕吐，下腹一侧隐痛或坠胀感、剧痛后可致肩部疼痛、肛门坠胀及便意感，甚至出现晕厥与休克，其程度与阴道流血量不成比例，可有少量、不规则阴道流血，一般不超过月经量，可有蜕膜管型或蜕膜碎片排出；③明显下腹压痛及反跳痛，内出血多时可有移动性浊音，妇查阴道后穹隆饱满、宫颈举痛、子宫软稍大、可有漂浮感、一侧附件压痛明显、可扪及边缘不清而质软的包块，后穹隆或腹腔穿刺抽出不凝血液；④尿妊免实验一般为阳性，血hCG高于正常；⑤B超显示子宫偏大而无官内妊娠征象，子宫一侧可见境界不清的囊性或实性包块，有时可在包块内见胚囊或胎芽甚至胎心，子宫直肠窝或腹腔可有液暗区。急腹症或临床、其它辅助检查表现不典型时行CT平扫出现上述CT表现的5点或其中的2～3点征象时应提示异位妊娠可能的诊断，并可估计出血量的多少。
3.2辅助检查特点辅助检查不典型阳性表现：①因有可能未穿到子宫－直肠陷凹或血液未聚积于该处，后穹隆穿刺抽不出任何液体。②免疫学妊娠实验用以诊断异位妊娠的价值有限，不能测出少于500iu/L的hCG，因而妊娠实验阴性或着床部位不适合孕卵发育形成枯萎卵时hCG可能正常。③输卵管妊娠破裂后，B超检查附件区域无特殊变化，子宫直肠窝处的集液象因肠麻痹肠气掩盖显示不清。
3.3注意的鉴别诊断①黄体破裂：同样具有内出血症状及体征，但多发生在月经中期，且往往发生在性交之后而无闭经及早孕反应，亦无阴道流血。②急性输卵管炎：有急性腹痛，体温升高，但一般无闭经及早孕反应，后穹隆穿刺能抽出脓液。③卵巢囊肿蒂扭转：常有腹痛发作或腹部包块史，无闭经或早孕反应，CT表现为囊肿壁模糊，周围有渗出表现。④急性阑尾炎：腹痛多由全腹或脐周围开始，然后局限于右下腹，常伴有恶心、呕吐，无内出血表现。阑尾区有压痛及反跳痛。无月经改变，双合诊时宫颈无举痛。右侧压痛部位较高，如已形成脓肿，肿块部位较一般附件包块为高。
4异位妊娠的治疗手段
4.1手术治疗异位妊娠的治疗原则以手术为主，根据术中所见壶腹部发病率最高，而休克患者中峡部妊娠居首位，术式有输卵管切除术和保守性手术两种，均可选择腹腔镜或开腹手术。近年来，腹腔镜手术以其手术效果好，病人痛苦少，术后恢复快，已成为异位妊娠首选的手术方式。
4.2药物治疗保守治疗中MTX是滋养细胞高度敏感的药物，可影响DNA的合成，从而抑制滋养细胞的生长，而对输卵管的正常组织无破坏作用，但临床工作中应严格掌握适应症，治疗期间严密监护，注意患者的病情变化及药物的毒副反应，以及时应用相应措施处理。
4.3其他治疗目前异位妊娠主要治疗包括手术治疗和药物治疗上，尚无其他更佳的方法，但随着医学的发展在将来可能会产生治疗异位妊娠更好的方法。
参考文献
[1]单鸿，姜在波．介入治疗异位妊娠的技术规范与发展[J]．中华放射学杂志，2000，34：77．
(收稿日期：2009.01.28)
