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【摘要】 目的 探讨老年胆囊炎、胆石症发病特点、临床治疗经验。方法 对本科2005年1月至2008年12月经手术治疗的60例老年患者的临床资料进行回顾性分析。结果 老年胆囊疾病无合并症应尽早手术,有合并症应作好围手术期处理,尽量在48 h内手术。结论 老年胆囊患者有其特殊性,积极围手术期处理,正确手术时机,早期积极手术治疗能提高治愈率和生存率。
【关键词】胆囊炎及胆石症;老年
随着生活质量的提高,胆囊炎及胆石症的发病率逐年上升,同时由于我国人口结构的老龄化,老年人胆囊炎及胆石症发生率日渐增加[1]。这类患者体内主要脏器多有退行病理变化或伴有其他疾病,病情大多比较严重和复杂,治疗也有其自身特点。本科2005年1月至2008年12月共经手术治疗60例胆囊炎、胆石症患者取得满意疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共60例,男26例,女34例,年龄60~86岁,平均72.5岁,病史1~16年,术前均经B超证实诊断,其中急性胆囊炎、胆囊结石45例,慢性胆囊炎、胆囊结石15例。本组患者中伴发胆总管结石者占19例,伴发胆囊癌、胆管癌4例,其中合并急性胰腺炎2例。伴发病:冠心病6例,糖尿病14例,慢性肝病5例,慢性支气管炎6例,肺气肿、肺心病2例,前列腺增生3例。部分患者含有或含有两种以上伴发病。
1.2 临床表现 上腹部隐痛、腹胀、暖气、返酸21例,右上腹绞痛、寒颤、黄疸6例,右上腹疼痛黄疸恶心呕吐8例,慢性腹泻、食欲不振6例,发热7例,1例有神志模糊。并发症:胆囊坏疽、胆汁性腹膜炎4例,急性化脓性胆管炎2例,胆囊息肉3例,急性胰腺炎2例。
1.3 手术方法 本组择期手术44例,急诊手术16例,急诊手术人院立即建立通畅的静脉通道、扩容、给氧、应用抗生索,待血循环稳定后或边抗休克边手术。取右上腹旁正中切口进腹。首先在胆囊穿孔处或胆囊底部切开胆囊取石,吸尽胆汁和腹腔积液,边切开边缝合至胆囊颈部时剪除已呈游离片状的胆囊壁。辨清胆总管、胆囊管、肝总管关系。若辨别有困难,可用细小胆道探条经胆囊管插人胆总管作定位,直视下距胆总管约0.5~1 cm处结扎切断胆囊管。残留胆囊黏膜用碘酒处理。择期手术手术方法基本同前,胆囊腔获窄,改用较粗柱条插人胆囊内引导。边切边缝合胆囊残留倒壁至胆囊颈部。部分胆囊管已闭塞者仅在胆囊颈外将两侧胆囊残壁缘缝合,用大网膜覆盖。用碘酒等处理残留胆囊黏膜,若患者系AOSC因中毒症状重,情况紧急可首先切开胆总管减压。
2 结果
全组治愈56例,死亡4例,其中死于败血症感染性休克2例、多器官功能衰竭1例、心肌梗死1例,60例中并发胆汁漏2例,胰腺炎2例,2例肝内胆管结石转上级医院手术。48 h内手术的38例,其中治愈37例、死亡1例;48 h后手术的22例,其中治愈19例,死亡3例。
3 讨论
3.1 临床及病理特点 随着年龄增长,胆石症的发病率增加以及社会人口老年化趋势,老年人在胆囊炎胆石症患者中所占的比例呈上升趋势。老年人胆囊炎胆石症以腹痛为首要症状,但老年人并存疾病多,常出现不典型表现[2],可能以肺炎、冠心病、消化不良及右肩背酸痛、右腰背痛等为主要表现形式,临床易误诊或延误治疗。由于老年患者胆囊炎胆石症病程较长,症状体征不典型,易误诊或延误治疗。老年患者及其家属更倾向于非手术治疗。同时由于老人的生理机能和抗病能力相应降低,对炎症的反应较差,其病理改变严重,但症状和体征多较轻。对老年胆囊炎胆石症应充分估计病情变化。合并急性胆囊炎时,容易发生胆囊坏疽和穿孔[3]。原因为:由于老年人对痛觉反应的迟钝,临床早期症状、体征不典型,就诊时间晚,延误了治疗;老年人免疫功能低下,应激能力下降,病情进展快;老年人胆囊肌张力减弱,排石功能差,结石易于嵌顿壶腹或胆囊管,胆囊内压增加,继发感染形成化脓性胆囊炎,再加上胆囊壁小动脉硬化供血不足,导致胆囊坏死穿孔;病史往往在10~20年以上,且其麻醉与手术风险、手术死亡率和手术并发症的发生率高,病死率高。
3.2 正确把握手术时机是提高老年人胆囊炎治愈率的关键 由于老年人病变发展隐匿,感染不易控制,胆囊在发病后易发生坏死、穿孔,术前合并症及手术耐受性差等特点,对于B超提示胆囊大、胆囊颈部结石者,胆总管增粗,伴有黄疸、发热,腹部压痛明显伴有腹肌紧张、反跳痛者,做好术前准备后立即手术。经抗感染、解痉等治疗48 h腹痛不能缓解,腹部压痛加重,出现腹肌紧张、反跳痛,体温升高,白细胞不降反而升高者,复查B超胆囊肿大加重或水肿加重者,也应及时手术;对无明显手术指征的仍保守治疗,以后择期手术。
手术宜在气管插管全麻下进行,以保证患者有足够的氧供。术式选择应根据患者全身及局部情况,遵循简单、迅速、安全有效的原则。术中及术后的注意事项:手术时操作要迅速轻巧,尽量缩短手术时间。胆囊切除时,要辨清胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊动脉,解剖不清时,不要免强采取顺切胆囊,可顺逆结合切除胆囊,对伴有黄疸患者一定在切除胆囊的同时,行胆总管探查置T型管引流。如三管关系不易辨清,则可行胆囊大部切除术。此法在急危重情况下可缩短手术时间,一次性去除病灶,避免了两次手术的痛苦,可获得与胆囊切除相似的疗效[4]。术后要密切观察血压、脉搏、呼吸、心率、尿量,减少并发症的发生。
3.3 正确防治并发症及合并症 老年患者常有合并症,正确及时治疗合并症对原发病恢复意义重大。作好围术期处理,慢性阻塞性肺病者应改善患者肺通气功能,保证机体供氧,预防心肌缺氧、缺血,及时营养心肌,改善冠状动脉循环;糖尿病患者控制空腹血糖8.8 mmoL/L,术中补糖时应常规监测血糖,术前纠正电解质失衡及酸碱紊乱,是保证外科手术治疗老年胆囊炎胆石症获得成功的重要措施。
参 考 文 献
[1] 王力,王云.老年人急性坏疽性胆囊炎的诊断与治疗.中国普通外科杂志,2005,14(8):585587.
[2] 林奕金.老年胆囊炎胆石症的特殊表现.实用老年医学杂志,1997,11(4):146147.
[3] 施维锦.老年胆道疾病.腹部外科,1990,3:99.
[4] 黄志强.黄志强胆道外科学.人民军医出版社,1994:192194.
