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【摘要】 目的分析急性下壁、后壁、右室心肌梗死梗死相关动脉造影特点。方法 收集并总结我院2002年6月至2009年10月明确诊断为急性下壁、后壁、右室心肌梗死并接受冠状动脉造影的患者124例,分析梗死相关动脉特点。结果 1、梗死相关动脉血管:右冠状动脉(RCA)103例,占83.1%,左前降支(LAD)4例,占3.2%,左回旋支(LCX)17例,占13.7%;2、梗死相关动脉病变部位:近段75例,占60.5%,中段29例,占23.4%,远段20例,占16.1%;3、病变狭窄程度:狭窄50%~75%15例,占12.1%,狭窄75%-99% 31例,占25.0%,100%闭塞病变78例,占62.9%;4、病变性质:血栓病变103例,占83.1%。结论 急性下壁、后壁、右室心肌梗死患者梗死相关动脉:(1)以右冠状动脉血管病变为主,其次为左回旋支,极少病例为左前降支病变;(2)下壁心梗、下后壁心肌梗死梗死相关动脉为左前降支或左回旋支者中段、远段病变稍多而梗死相关动脉为右冠状动脉病变者近段、中段病变稍多,右室心肌梗死患者均为右冠近段病变;(3)闭塞病变多;(4)血栓性病变多。
【关键词】 急性下壁、后壁、右室心肌梗死;梗死相关动脉
作者单位:110023沈阳市第五人民医院心内科
急性心肌梗死是威胁人类生命的严重疾病之一,当发生急性下壁、后壁、右室心肌梗死时, 尤其是右冠状动脉开口或近端闭塞时,可出现心率减慢、血压下降,危及患者生命,然而下壁、后壁、右室心肌梗死血管阻塞既可以在右冠状动脉(RCA),也可以在左冠状动脉回旋支(LCX)及左冠状动脉前降支(LAD),本文分析急性下壁、后壁、右室心肌梗死梗死相关动脉血管特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 沈阳市第五人民医院2002年6月至2009年10月住院明确诊断为急性下壁、后壁、右室心肌梗死的患者(符合急性心肌梗死诊断标准[1])124例, 男性96例,占77.4%;女性28例,占22.6%,年龄37~82岁,平均(57.3±12.4)岁。
1.2 方法 124例患者均在急性心肌梗死发病后12 h内急诊行冠状动脉造影。造影仪器为INNOVA2100 ,采用Judkins 法,选择性左右冠状动脉多体位及角度照射,由2名有经验的副主任、主任医师进行冠状动脉梗死相关动脉分析:观察记录冠状动脉的主要三支动脉即左前降支、左回旋支和右冠状动脉。主要分支如对角支、钝缘支及锐缘支等病变归属于所属的主支统计。以冠状动脉管腔直径狭窄≥50%为冠状动脉造影阳性。总结冠状动脉梗死相关动脉病变特点:①梗死相关动脉血管:LAD、LCX、RCA;②部位:为近段、中段还是远段;③病变程度:50%~75%、 75%~99%、100%闭塞病变;④病变性质:血栓病变,一般病变。
2 结果
2.1 临床特点 124例患者,单纯下壁心肌梗死28例、下后壁心肌梗死52例、下后壁伴右室心肌梗死43例、单纯右室心肌梗死1例。
2.2 梗死相关动脉病变特点
2.2.1 RCA 103例,占83.1%;LAD 4例,占3.2%; LCX 17例,占13.7%。
2.2.2 下壁心肌梗死28例,LAD 2例,近段、远段各1例;LCX5例,近段1例中段2例远段2例;RCA21例,近段7例中段9例远段5例;下后壁心肌梗死52例,LAD 2例,远段2例; LCX 12例,中段5例远段7例; RCA38例,近段20例中段15例远段3例;下后壁伴右室心肌梗死43例、单纯右室心肌梗死1例均为右冠状动脉开口或近段病变,见表1。
2.2.3 病变部位 近段75例,占60.5%、其中LAD 1例,LCX 1例, RCA 73例;中段29例,占23.4%,其中LCX 7例, RCA 22例;远段20例,占16.1%,其中LAD 3例, LCX 9例, RCA 8例,见表1。
2.2.4 病变狭窄程度 狭窄50%～75% 15例,占12.1%,其中LCX1例, RCA14例;狭窄75%～99% 31例,占25.0%,其中LAD2例,LCX2例, RCA27例;100%闭塞病变78例,占62.9%,其中LAD2例,LCX14例, RCA62例,见表2。
2.2.5 病变性质 血栓病变103例,占83.1%,一般病变21例,占16.9%,见表3。
表1
心梗部位与梗死相关动脉部位(例)
下壁下后壁下后壁伴右室单纯右室
LAD近1 0 00
远 1 200
LCX近1 00 0
中2 500
远2 7 00
RCA近920 431
中71500
远530 0
表2
冠状动脉狭窄程度与梗死相关动脉(例)
50%~75%75%~99%100%闭塞
LAD02 2
LCX1 214
RCA14 2762
表3
冠状动脉血栓病变与否与梗死相关动脉(例)
血栓病变非血栓病变
LAD22
LCX15 2
RCA8617
3 讨论
急性心肌梗死的诊断主要依靠临床症状、心电图及心肌坏死标志物的改变,心电图是临床上诊断心肌梗死最常用及最简便的方法。ST段抬高型心肌梗死的主要原因是冠状动脉急性闭塞,而急性冠脉闭塞多发生在冠状动脉粥样硬化的基础上,局部的斑块出现破裂及(或)出血致急性血栓形成,因此急性心肌梗死多为血栓性病变(本组病例血栓性病变103例,占83.1%),然而急性血栓形成主要是由于斑块不稳定所致,因此血栓发生的几率与病变狭窄严重程度不一定成正比,也就是说闭塞病变也可能发生于轻度狭窄病变(本组病例75%以下狭窄15例,占14.4%)。
冠状动脉闭塞致心梗部位与冠状动脉解剖和供血有对应关系,必须熟悉冠状动脉解剖。
有资料报导下壁、后壁心肌梗死梗死相关动脉多以右冠状动脉为主,其次为左回旋支病变,也见于左前降支病变(本组124例患者下壁、下后壁心肌梗死80例, 其中RCA 59例,占73.8%,LCX 17例,占21.2%,LAD 4例,占5.0%),因为下壁、后壁多由后降支供血,而后降支多为右冠状动脉的分支或左冠状动脉优势型时左回旋支的分支,因此急性下、后壁心肌梗死时血管阻塞部位多在右冠状动脉,也可以是左冠状动脉回旋支闭塞(近段多合并侧壁心肌梗死),部分患者左冠状动脉前降支较长,包绕过心尖也可供应后降支区域即供应下后壁部位,因此也可发生于左前降支闭塞(近段多合并前壁心肌梗死)。该组病例下壁心肌梗死28例,LAD2例,近段、远段各1例;LCX5例,近段1例、中段2例、远段2例;RCA 21例,近段7例、中段9例、远段4例;下后壁心肌梗死52例,LAD2例,远段2例;LCX12例,中段5例、远段7例; RCA38例,近段20例、中段15例、段3例。显示出下壁心梗和下后壁心梗中LCX及 LAD病变中、远段病变稍多而RCA病变近、中段病变稍多。
右室血液供应主要来自右冠状动脉右室支(供应右室前壁)、锐缘支(供应右室侧壁)及后降支(供应下后壁),因此右室梗主要由右冠状动脉闭塞(多为锐缘支发出前闭塞)所致[2]。因左前降支走行在前室间沟,向左右心室均发出分支,即左前降支偶可发出短小的右室前支与圆锥支共同供血靠近室间隔处的右室前壁,如果该支闭塞也可出现右室梗死 [3],但发生率极低,此类患者多为前降支近段病变,多合并前壁心肌梗死。本组124例患者中存在右室心肌梗死共44例均为右冠状动脉开口或近段闭塞。
由于冠状动脉解剖存在变异及个体差异,同时可能存在冠状动脉多支病变,即曾有一支冠状动脉出现狭窄或闭塞,而此次另外一支血管闭塞,则可出现此次闭塞血管供应部位急性心梗,也可因原狭窄或闭塞病变失去侧枝循环而发生其供血部位心梗,因此不能机械地照抄照搬,要全面、灵活、客观分析才能不犯错误。
参 考 文 献
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义.中华心血管病杂志,2008,36(10): 867-869.
[2] 王立群.梗死相关动脉的心电图分析.临床心电学杂志,2006,15(3):166-168.
[3] 刘仁光.急性心肌梗死定位诊断的进展.临床心电学杂志,2007,16(5):369-372.
