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【摘要】 目的 探讨双侧上尿路结石所至梗阻性肾衰的临床治疗方法。方法 回顾性总结分析我院自2005~2010年共收治的15例双侧上尿路结石所至梗阻性肾衰患者的临床资料，其中10例应用双侧输尿管镜下气压弹道碎石术并置入双J管治疗，3例行一侧输尿管镜下气压弹道碎石加同期对侧输尿管切开取石术，2例行一侧输尿管镜下气压弹道碎石术术后2周行对侧输尿管切开取石术。结果 碎石成功后均留置双J管，2例因输尿管开口严重狭窄而插镜失败。所有病例手术后均出现多尿期，3 d内肾功能均能明显好转，6例7~10 dBun、Cr均恢复正常，9例明显改善，随访3个月后仍有不同程度氮质血症。结论 输尿管镜术具有安全、损伤小、术后恢复快，可同时处理双侧病等特点，有条件时应作为双侧上尿路结石所致梗阻性肾衰中的首选治疗方法。�
【关键词】
双侧上尿路结石；梗阻性肾衰；输尿管镜
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作者单位：525300广东省信宜市人民医院
双侧上尿路结石所致的急性梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科常见的危及生命的急症之一，具有起病急、进展快，且病情重，容易出现水中毒、代谢性酸中毒及一系列氮质代谢产物潴留等全身中毒症状。治疗的关键是解除梗阻，恢复肾功能。我院自2005~2010年共收治的15例双侧上尿路结石所至梗阻性肾衰患者，应用双侧输尿管镜下气压弹道碎石术并置入双J管治疗，取得了满意疗效，现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 临床资料
本组15例，男11例，女4例，年龄32～76岁，平均年龄48岁。术前均行B超、KUB、双肾平扫CT检查证实为双侧上尿路结石。无尿7例，少尿8例，无尿时间1～5 d，少尿时间1～14 d。血尿素氮(BUN)10.3～58.0 μmol/L，血肌酐(Cr)289.0～1886.0 μmol/L。结石横径0.6～1.2 cm，纵径0.6～1.8 cm，合并体温升高者4例。�
1.2 治疗方法
患者入院后给予抗感染、纠正水电解质紊乱和酸中毒等，常规对症治疗处理后即行输尿管镜术治疗：所有病例均在急诊情况连续硬外麻下行输尿管镜下气压弹道碎石术加双J 管置入术，其中10例同时进行两侧输尿管镜下气压弹道碎石；3例行一侧输尿管镜下气压弹道碎石，另一侧同期行输尿管切开取石术； 2例行一侧输尿管镜下气压弹道碎石术术后2周行对侧输尿管切开取石术。�
2 结果�
15例患者均成功解除梗阻，无一例死亡。术后24 h内尿量明显增加，3 d内肾功能都能明显得到改善；6例血肌酐均3~7 d降至正常，9例尿量于14 d内恢复正常；可能存在因梗阻时间长，肾皮质变薄，肾功能损害严重，术后肾功能难以完全恢复到正常水平，随诊3个月，血肌酐仍处于215~465 mmol/L之间。�
3 讨论�
双侧上尿路完全梗阻是泌尿外科临床上的一个严重的急症疾患，严重者可以导致梗阻性肾功能衰竭，使单侧或双侧肾功能丧失甚至导致死亡。急性梗阻的患肾功能89%是可逆的。肾功能恢复程度与梗阻时间长短、解除梗阻是否及时，方式是否恰当密切相关。文献报道，起病36 h内解除梗阻，肾小球和肾功能可望全部恢复，梗阻2周以上解除，45%~50%功能可望恢复；梗阻3~4周解除，只有15%~30%的功能可望恢复；梗阻超过六周，肾功能则很难恢复1］。所以，早期诊断，及时处理对挽救肾功能非常重要。本组资料显示，15例患者，肾功能恢复正常，治疗效果满意。�
双侧上尿路梗阻后体内的新陈代谢产物不能外排而蓄积增加病理生理改变的复杂性，临床上较早出现肾功能衰竭，而且双侧梗阻患者往往是在一侧梗阻的基础上再发双侧梗阻。因此，一侧肾脏功能已受到长久而严重的损害，再加上在我市属于贫困山区，多半患者起病已多年，但因经济困难忽视有效及时的早期治疗。随着结石的增大、移动造成尿路堵塞而引起梗阻，就诊时梗阻时间往往较长，肾功能不全，病情危重需才紧急寻求有效的治疗。所以同时解除双侧的梗阻更显急迫和需要。传统的治疗方案是早期施行开放手术解除梗阻与病因，但存在着手术风险大、创伤大、恢复时间长、住院时间长。随着腔镜技术的发展，以及输尿管镜技术应用的日益成熟，其在处理一些泌尿外科急症手术上的优点尤为突显，能为同时解除梗阻提供可能，本组10例患者都同时解除了双侧的梗阻，最大限度和最快速度地恢复肾功能。此外，应用输尿管镜气压弹道碎石术解除梗阻，具有创伤小、手术时间短、对患者生理干扰小、恢复快等特点。本组10例患者均一次成功解除梗阻，留置双J管内引流，平均手术时间60 min，术后尿量明显增多，血BUN、Cr持续下降，结石1个月后排净率达到96.2%，平均住院时间8 d。�
在临床处理过程中我们发现，在医疗设备相对落后或疑难急危病例相对少见的基层医院工作经验中，一旦遇上急性无尿或少尿一经明确为上尿路梗阻所致，应迅速查明梗阻原因及部位，是双侧梗阻还是一侧肾功能已丧失而另一侧发生梗阻，同时还要注意孤立肾的存在，分清急性梗阻侧、肾功能较好、较差侧。突发肾绞痛侧、肾区叩击痛侧常是急性梗阻侧。急诊处理时直接采用CT检查手段往往可以及时明确诊断。�
90年代输尿管镜取石及配合气压弹道碎石机的临床应用，使大部分输尿管结石得到有效的治疗2］。本组资料显示，输尿管镜下气压弹道碎石能同时处理双侧输尿管病变，具有创伤小、恢复快、碎石成功率高、术后并发症少等特点，在处理梗阻性肾衰中占有重要地位。术后常规放置双J管，可发挥内支架和内引流的双重作用，确保尿液引流通畅，防止小凝血块及残余结石等填塞输尿管引起再次梗阻，减少术后输尿管感染、狭窄发生的机会。我们认为，输尿管镜气压弹道碎石术应作为输尿管结石梗阻至急性肾功能衰竭的首选治疗方法。对于阴性结石的患者，输尿管镜更是及时准确采取诊断和治疗的好方法。�
开放手术在处理复杂型结石的病例中仍有价值3］。同时也是腔内手术失败的常规备选方法。本组5例患者，一侧经输尿管镜气压弹道碎石成功，另一侧进镜失败，即予行输尿管切开取石处理，术后两侧肾功能恢复良好。但开放手术创伤较大，手术风险大，受患者条件的限制大，随着腔内微创外科的不断发展，技术日益成熟，急诊开放手术应避免作为梗阻性急性肾衰的首选治疗方法。�
综上所述，输尿管镜在双侧上尿路结石所致梗阻性肾衰的危急情况下可以使双侧输尿管同时得到完全的再通和肾功能的最大效果恢复，并具有创伤小、恢复快、碎石成功率高、并发症少等优点，大大缩短了住院时间和减少医疗费用，有条件时应作为双侧上尿路结石所致梗阻性肾衰中的首选治疗方法。�
参 考 文 献�
［1］ 吴阶平.实用泌尿外科学.人民军医出版社，1991:110�112.�
［2］ 甘艺平，肖亚军,等.输尿管气压弹道碎石术治疗输尿管结石412例报告.临床泌尿外科杂志，2002，17(12)：651�652.�
［3］ RocooF， CasuM， Carmignanil， et al. long�trem results of intrarenal surgery for branched calculi： is such surgery still valia？Br�Jurol，1998，81：796�798.
