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【摘要】 目的 探讨PTCD与EMBE在老年恶性梗阻性黄疸治疗中的应用价值。 方法 回顾分析行PTCD或EMBE治疗的老年恶性梗阻性黄疸患者各20例的临床资料。 结果 PTCD组术后第 1 周总胆红素自(269.36±107.42) μmol/L下降至(158.86±72.62) μmol/L，EMBE组术后第 1 周总胆红素自(258.31±73.81)μmol/L下降至(147.11±55.75)μmol/L，两组治疗前后数值差异具有统计学意义(P0.05)，两组患者术后的生存期平均为(14.6±8.32)周和(17.8±10.48)周，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 PTCD与EMBE是姑息性治疗老年恶性梗阻性黄疸的有效方法。�
【关键词】 经皮经肝胆管引流术；经内镜胆道金属支架引流术；老年患者；恶性梗阻性黄疸
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作者单位：528211佛山市第五人民医院消化内科
恶性梗阻性黄疸是由于各种恶性肿瘤侵犯和压迫，引起胆道不同部位的压迫和闭塞，导致肝功能迅速衰竭，特别是老年患者，确诊时常已失去手术治疗时机。超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD) 与经内镜胆道金属支架引流术(EMBE)均为对恶性梗阻性黄疸患者姑息性治疗的有效方法，由于术时短，创伤小，患者痛苦小，尤其适合老年患者。现将我院2004～2010年行以上治疗的部分老年恶性梗阻性黄疸患者临床资料分析如下，探讨不同方法对老年恶性梗阻性黄疸治疗的价值。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
随机抽取我院行PTCD及EMBE的老年患者各20例，男22 例，女18 例；平均年龄(76.5±11.5)岁，最大88岁，所有患者均为经CT、磁共振胰胆管造影术(MRCP)、ERCP 或穿刺病理活检证实为无法手术切除或高龄患者不愿手术的恶性梗阻性黄疸患者。其中胆管癌25例(包括肝门部胆管癌12 例)，胰腺癌10 例，胆囊癌肝胆管转移 2例，原发性肝癌肝内外胆管转移3例。各组的性别、年龄、疾病构成等均通过均衡性检验，具备可比性。�
1.2 材料
PTCD使用美国库克公司的22 g PTC针,8.5F�10F外引流管。EMBE选用美国芭德或波士顿公司的自膨式金属支架。�
1.3 方法�
1.3.1 术前常规禁食，查血常规、肝肾功能、凝血功能等，术后1周复查肝功能。�
1.3.2 PTCD 用彩色多普勒血流显像(CDFI)观察胆管与周围血管的相互关系，避开进针路线上血管。本组穿刺点多数选择左外叶下段支胆管。常规消毒、铺洞巾，用消毒的穿刺探头探测,再次确定穿刺点，2%利多卡因局部麻醉,皮肤上切一小口，超声引导下PTCD 针穿入胆管内，拔出针芯，见胆汁流出后，放入导丝至胆管内，使之尽量抵达梗阻部位，经扩张管扩张后，放入引流管，避免将引流管侧孔置于肝实质内以防胆道出血和胆漏，引流通畅后，将引流管用缝线固定于皮肤，以防脱落，并接引流袋。�
1.3.3 EMBE 先行内镜下逆行胆道造影明确胆道具体情况，了解胆管梗阻的程度、范围及左右肝内胆管扩张程度。将导丝自造影导管中插入，在 X线的监视下，将导丝先端部越过梗阻段，插至扩张的左或右肝内胆管。保持导丝的位置，缓缓退出造影导管，再将扩张导管沿导丝插入并留置 3~5 min，测量并选择合适长度之支架，顺导丝将所选支架上端送入梗阻远端 2 cm予以释放，支架释放后退出导丝及支撑导管。�
1.4 观察指标及统计学处理
观察所有患者的退黄效果、并发症发生情况、支架通畅期及患者生存期。使用方差分析描述，SPSS 13.0统计软件进行统计分析，检验水准a=0.05。�
2 结果�
2.1 两组患者的黄疸均明显下降，治疗前后数值差异具有显著性(P0.05)，PTCD 与EMBE对老年恶性梗阻性黄疸患者的退黄作用相似，(见表1)。�
表1
治疗前后总胆红素比较(x±s,μmol/L)
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分组例数术前术后1周P值
PTCD20269.36±107.42158.86±72.620.003 3
EMBE20258.31±73.81147.11±55.750.000 0
P值0.999 20.992 5
2.2 两组患者术后的生存期分别为3~40周和3~48周，平均为(14.6±8.32)周和(17.8±10.48)周，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，PTCD 与EMBE对延长老年恶性梗阻性黄疸患者的生存期作用相似，EMBE的生存期似较长。�
3 讨论�
目前，外科根治性切除仍是恶性梗阻性黄疸的首选治疗，但实践证明，老年恶性梗阻性黄疸要做到无癌细胞残留的切除，在技术上是十分困难的。同时由于多数老年患者早期症状不典型，发现时多为中晚期，全身营养状况往往较差，应激能力下降，脏器功能储备减少，易出现各种重要脏器的功能不全和代谢紊乱，外科手术切除对于大多数老年患者来说难以承受。超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD) 与经内镜胆道金属支架引流术(EMBE)均为针对不能或不愿手术治疗的恶性阻塞性黄疸患者的一种姑息性治疗手段1］,目的是重建胆汁引流通道后减缓因胆道梗阻所致的黄疸,延长患者的生存时间,减少痛苦和提高患者生存质量。�
超声引导下PTCD是一种简便、安全、实用的胆道减压方法，对于那些 ERCP 不成功或 ERCP 虽成功但引流效果仍旧欠佳的的恶性梗阻性黄疸患者(尤其是胃肠道有转移的患者)， PTCD不失为最佳选择方案，能有效改善患者生活质量, 延长生存时间2~4］。其缺点主要术后胆汁的大量丢失。Takada 曾报道了1012 例梗阻性黄疸患者行PTCD 术的治疗结果, 超声引导下穿刺组的并发症只有 0.7%，而且是术后引流管移位所引起的晚期并发症5］。本文中患者未发生损伤血管情况,置管成功率为100 %,与有关报道相符6］。�
超声引导下PTCD成功的关键之一是选择合适的靶胆管， 以往多数报道选择左支及其分支胆管7］，因左支穿刺路径相对较短，其走行与体表平行，损伤小、安全可靠，而肝右叶胆管几乎与体表垂直，右前支胆管穿刺路径相对较长，易造成针尖偏离，本文中患者均选择穿刺途径经过部分肝组织，而且扩张内径大于4 mm的胆管，引流效果良好。�
目前胆道支架广泛应用于乳头部、壶腹部、胆管、胰头部等多数部位的恶性梗阻性黄疸患者，是一种较持久的姑息性解除胆胰管梗阻的微创方法，经内镜途径放置胆道支架均具有创伤小、并发症少和通畅性能好等优点8］。SANTAGATI等9］比较了外科手术与内支架对恶性黄疸的治疗效果，发现程序相关性致病率及致死率外科组明显要高，住院日也更长，故提出不适合行根治性切除术的患者更适合放置支架治疗。由于放置内支架的目的在于提高晚期肿瘤患者生存期及生活质量，为化疗或放疗准备条件，特别是那些具有脏器功能衰竭、大量腹水、食管静脉曲张并有出血倾向等严重并发症的患者，内支架的优势更明显10］。�
在本对比分析中，采用PTCD治疗与采用EMBE治疗的患者黄疸消退程度相似，生存期相近，PTCD与EMBE对于老年恶性梗阻性黄疸患者均达到较满意的治疗效果，是姑息性治疗老年恶性梗阻性黄疸的有效方法。两者相比，EMBE费用较昂贵，对患者承受治疗的耐受力要求更高，生存期也似较长；而PTCD所需费用较少，对患者耐受力要求较低，但采用PTCD治疗的患者长期胆汁丢失，对生存质量影响较大，而且长期引流时存在管路堵塞、移位风险，增加患者后续治疗负担。临床应根据患者具体情况，结合患者主观要求选择相应治疗方法以达到较理想结果。�
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