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[关键词] 中医；辨证分型；老年；咳喘 [中图分类号] R256.1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-098-02
随着社会人口的老龄化，老年咳喘患者有逐渐增多的趋势。这类患者西医多诊断为慢性喘息性支气管炎、肺气肿、肺心病等，因其具有相似的中医病机、相近的临床症状，故以咳喘统而言之。因老年咳喘多有复杂的内伤基础，其发生、发展、预后、转归、治疗方法等均不同于年轻患者。笔者在二十余年的临床实践中体会到，只要辨证准确，用中医中药治疗咳喘，比单纯用西药治疗效果更佳。现介绍如下：
1辨证论治
1.1脾肺气虚型
此类病人一般咳喘时间较长，且体弱多病，由于肺气虚弱，卫外不固，脾不健运，肺不肃降所致。
病例1，患者，男，69岁，退休教师。肺癌化疗后5年，每年入秋后，遇寒冷即感冒诱发咳喘。咳喘以夜间为甚，有时整夜难眠，咳吐大量白色稀痰，偶有少量黄痰，伴乏力，胸闷，纳差。舌体胖大，苔白腻，脉沉滑。用抗菌消炎，止咳化痰之西药治疗1周效果不佳。
辨证为脾肺气虚，治以补肺健脾，化痰平喘。
方药用六君子汤合玉屏风散加减：生黄芪20 g，泡白术20 g，党参20 g，防风6 g，茯苓20 g，法半夏12 g，薏苡仁20 g，炙紫菀15 g，款冬花12 g，陈皮15 g，甘草6 g。有黄痰时去法半夏加川贝母、黄芩各15 g。
每次发病即用上述中药随症加减，都取得很好的疗效。
1.2脾虚痰湿，心脉瘀阻型
此类病人多由脾不健运，痰湿阻滞，心脉瘀阻，肺失宣降所致。
病例2，患者，男，73岁，退休干部，有慢性支气管炎，冠心病多年。此次因上呼吸道感染而致咳嗽气喘，咳喘以晚上为甚，咳吐白色稀痰，伴心慌，胸闷，乏力。舌质紫暗，舌体胖大，苔白腻，脉结代。曾用先锋霉素、氨茶碱等西药治疗5 d而症状无缓解。
辨证为脾虚痰湿，心脉瘀阻。治以健脾燥湿化痰，佐以通阳开痹。
用六君子汤合瓜蒌薤白半夏汤加减：党参20 g，泡白术20 g，法半夏12 g，陈皮15 g，茯苓20 g，瓜蒌壳15 g，薤白20 g，红花10 g，丹参30 g，炙甘草20 g。
上方服4剂后，咳嗽气喘明显减轻，前后加减共服20余剂，随访2年，病未复发。
1.3 肺虚燥热，痰火内蕴型
此类病人一般体质消瘦，素体阴虚，阴虚火旺，火灼津液为痰，痰火内蕴于肺所致。
例3，患者，男，78岁，农民，患喘息型支气管炎10余年，患肺结核1年，正在服用抗结核药。每年秋冬均发病，每次缠绵1～2个月才愈。此次发病因起居不慎，寒温失当，咳喘发作。症见：咳嗽气喘，喉间似曳锯状，夜不能平卧，动辄尤甚，咳吐黄白相杂黏痰，胸闷，口干喜冷饮，不思饮食，体质消瘦，面色潮红。舌红，苔薄黄，脉细数。曾用过多种抗菌消炎的西药治疗无效。
辨证为肺虚燥热，痰火内蕴。治以养阴润肺，止痰平喘。
用沙参麦冬汤加减：南沙参20 g，麦冬20 g，玉竹20 g，桑叶10 g，炒天花粉10 g。平地木20 g，百部12 g，炙枇杷叶10 g，黄芩15 g，紫苏子12 g，佛耳草12 g，甘草6 g。
5剂后诸症好转，咳痰减少，喘渐平。再诊时去苏子、佛耳草，加太子参、黄精各20 g，续服7剂以巩固疗效。
1.4肝郁胃逆，寒痰阻肺型
此类病人多由肝气郁结，失其疏泄，挟胃中痰湿，上迫于肺，木郁土壅，阻碍肺气肃降所致。
例4，患者，女，农民。患哮喘病12年，每年冬春病重，夏秋病轻，近3年病情加重，咳嗽经常发作，喘不能卧，动则尤甚，痛苦非常。此次症见：咳嗽，咯白色黏稠痰，喘息急促，抬肩呼吸，喉中痰鸣，胸闷，呃逆，腹胀食少，乏力，面肿虚浮。舌红，苔白腻，脉沉弦而细数。在乡村医师处用头孢类抗生素静脉点滴1周，同时服用止咳平喘之中药效果不明显。
辨证为肝郁胃逆，寒痰阻肺。治以疏肝和胃，化痰止咳。
用四逆散合三子养亲汤加减：柴胡12 g，白芍20 g，枳实12 g，紫苏子12 g，白芥子10 g，莱菔子15 g，槟榔12 g，沉香5 g，党参20 g，陈皮15 g，甘草6 g。
上方服4剂后，咳喘明显减轻，稍能平卧。效不更方，再进5剂，咳嗽全减，并能平卧。
后用补肾纳气之品善后。
2 体会
咳喘症状是临床上最常见的症状之一，它隶属于中医内科学的“感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痨、肺胀”等病证的范畴[1]。是肺系疾病的一个重要症状，引起咳喘的原因有外感、内伤两大类。外感咳喘症又以风寒、风热、燥热为多见，内伤咳喘症状又多因肺脏自病或他脏病变及肺所致。老年咳喘多以虚证为多，大多发于秋冬季节，遇寒加重。老年患者体质较虚，容易感受外邪而发病。这种病的内因是虚，外因是邪。《内经》说：“邪之所凑，其气必虚”。同时又说：“虚而受邪，其病则实”。因此，虚和实不能片面、孤立地来看，大概暴发时先治邪、治实，久病的要治其体虚，可加用补肾纳气之品，或用补肾纳气之品善后。
脾肺气虚型咳喘不宜过用下气之品，如紫苏子、葶苈子等，否则会影响脾气的升发[2]，也不能因为咳喘而不用补气药。脾虚痰湿型咳喘治疗时应着重健脾燥湿，脾气健运，水湿运化正常，痰湿自除。肺虚燥热型咳喘不宜过用耗气伤阴之品，如桔皮、半夏、白芥子等，否则肺气耗损，肺阴更亏，痰火更盛。肝郁胃逆型咳喘临床上少见，治疗时应着重调和肝胃，肝胃调和而使肺气肃降，咳喘自然痊愈。
[参考文献]
[1]田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.270.
[2]李瑞，张定发.麻杏苏葶汤治疗哮喘50例[J].中华中西医杂志，2006，7（5）：48-49.
（收稿日期：2009-01-14）
