【www.zhangdahai.com--其他工作总结】
[摘要]目的：探讨经尿道膀胱颈部分切开术治疗慢性前列腺炎的方法及价值。方法：从2008－2010年采用经尿道膀胱颈部分切开术16例，患者病史均为1年以上，术前常规行细菌学检查，给予足量、足疗程抗生素治疗，患者尿频、尿急、尿痛症状无好转，部分患者出现尿潴留症状，严重影响患者的生活质量及心理健康。术中采取切开膀胱颈3-9点处膀胱颈前列腺组织至精阜平面。结果：16例患者手术成功；手术时间30-70min，平均45min；除1例发生5d大出血，再次留置尿管持续膀胱冲洗等治疗后好转，余患者1周后拔尿管出院，术后继续服用抗生素4-6周，1例患者6周后症状无好转，继续服药至3个月，患者仍有尿频，尿痛及会阴部疼痛好转，1例患者术后1年后出现尿道狭窄，再次行膀胱颈切开治疗，术后随访3-18个月，患者尿频、尿急、会阴区胀痛等症状明显好转，无严重并发症出现。结论：经尿道膀胱颈部分切开术治疗慢性前列腺炎效果肯定，可作为慢性前列腺炎患者的治疗方法之一。
[关键词]膀胱颈部分切开；慢性前列腺炎；抗生素；前列腺
[中图分类号]R697+.33 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2011)05(b)-022-02
慢性前列腺炎是男性的常见病。门诊就诊患者中10％左右因为尿频、尿急、尿痛、会阴部疼痛等症状就诊，大多数患者经过正规、足疗程药物治疗后症状可缓解，但部分患者经长期反复治疗后尿频、尿急、尿痛、会阴部胀痛症状缓解不明显。并逐渐加重，甚至出现尿潴留，严重影响患者的生活质量，给患者的生活及精神造成极大的压力及负担。以往患者前列腺炎感染的主要治疗方式是给予抗生素治疗。但部分患者经过长达数年的药物治疗，症状无明显好转，甚至加重，这些患者经过膀胱镜检查发现患者膀胱颈环形狭窄，膀胱颈后唇抬高。膀胱出口梗阻，尿液潴留，对于这样的患者，笔者予膀胱颈部分切开术治疗，患者症状较术前缓解，现报道如下：
1、资料与方法
1.1 一般资料
本组选取2008N2010年16例患者；年龄35-60岁，平均48.2岁；均有不同程度尿频、尿急、尿痛及会阴部疼痛症状，部分患者出现尿潴留症状，病程时间1－10年。术前根据中华泌尿外科诊疗指南意见，常规取前列腺液行病原学检查、尿两杯检查，根据检查结果予正规、足疗程抗生素及解痉药物、植物药物治疗，有的治疗时间超过1年，症状无明显好转，肛门指诊，前列腺质地硬，表现欠光滑，膀胱镜检发现患者膀胱颈狭窄，后唇抬高，膀胱出口梗阻，尿液有潴留，前列腺部尿道僵硬，欠光滑。
1.2 手术方式
采用硬膜外麻醉或腰麻，患者取裁石位。会阴部常规消毒铺巾，直视下进镜，观察膀胱三角区及膀胱颈、肉阜、括约肌，定位切除范围。术中切除3-9点钟膀胱颈部前列腺组织至内括约肌表面，切除纤维挛缩环，扩大膀胱颈，切除平面至精阜，修整前列腺尖部，创面止血后，留置尿管引流尿液，持续膀胱冲洗防止尿管阻塞，术后2－3d后停冲洗，术后保留尿管至少1周。拔尿管后予口服抗生素及解痉药物治疗4-6周。
2、结果
16例患者手术均完成，手术时间30-70min，平均手术时间45min。术中出血100-400ml。其中14例患者症状明显好转，尿频、尿急、尿痛症状术后3个月内消失，其中1例患者拔尿管后排大便用力，出现前列腺窝出血，再次留置尿管、持续膀胱冲洗、止血药物治疗后出血停止，拔尿管后出院，出院后1个月复诊。无再次出血症状，排尿刺激症状明显好转；1例患者术后仍有尿频、尿急、尿痛症状，经口服药物治疗3个月后好转。1例患者术后1年内出现排尿变细，排尿困难，尿潴留，再次经尿道造影检查提示前列腺部尿道狭窄，再次行内切开治疗。术中检查前列腺部尿道瘢痕狭窄，膀胱颈瘢痕挛缩，再次行膀胱颈部分切开治疗，术后服用药物治疗6周。术后随访1年，无尿线变细，每晚排尿3次，无尿痛表现。
3、讨论
Legneau在1815年首次描述了前列腺炎症，而Verdes在1838年首次准确描述了前列腺炎的病理，20世纪初，Young、Gereghty和Betvens等描述了前列腺炎的临床表现，建立了病理和显微镜检查方法。稍后下尿路细菌学及细胞学定位检查方法得以建立，并在1930年进行了标准化。20世纪前列腺炎的首选治疗是反复的前列腺按摩。20世纪30年代，随着磺胺类抗菌药的出现，抗生素治疗成为主流的治疗模式。前列腺炎治疗的另一个时代开始于20世纪60年代，Meares和Stemay介绍了下尿路四杯分段法检查尿液。随着这项研究的发现，前列腺按摩作为主流的治疗方式逐渐被人们抛弃。过去10年。建议新的定义和分类系统以及随机、安慰对照剂试验获得有效结果，使得医生能够从循证医学的角度处理前列腺炎成为可能。前列腺炎做为泌尿外科的常见病、多发病，因治疗疗程长，症状缓解后易复发，成为泌尿系感染的难治之症。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量。同时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，根据中华泌尿外科诊疗指南标准，将前列腺炎分为四型，Ⅰ型：相当于传统分类方法中的ABP。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液和(或)尿液中的细菌培养阳性。部分患者可因炎症形成前列腺脓肿，出现尿潴留症状。这部分患者经急诊抗感染治疗，形成脓肿时行经尿道脓肿切开引流后，发热及下尿路感染症状可很快缓解，但有部分患者经治疗后转为慢性前列腺炎。Ⅱ型：相当于传统分类方法中的CBP，占慢性前列腺炎的5％-8％。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月。EPS／精液／VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。Ⅲ型：慢性前列腺炎，慢性骨盆疼痛综合征(chronic prostatitis／chronic pelvic pain syndrorues，CP／CPPS)，相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型。约占慢性前列腺炎的90％以上。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS／精液／VB3细菌培养结果阴性。根据EPS／精液／VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为ⅢA(炎症性CPPS)和ⅢB(非炎症性CPPS)2种亚型：ⅢA型患者的EPS，精液／VB3中白细胞数量升高：ⅢB型患者的EPS，精液／VB3中白细胞在正常范围。ⅢA和ⅢB2种亚型各占50％左右。Ⅳ型：无症状性前列腺炎，仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。对于Ⅱ型和ⅢA治疗以口服抗生素为主，选择敏感药物。疗程为4-6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价，疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。可选用a-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。对于ⅢB型主要使用解痉药物及植物药物治疗。对于Ⅳ型一般无需特殊治疗。对于某些慢性前列腺患者，经过长期、正规、足量、足疗程抗感染及解痉、植物药物治疗，患者临床症状缓解不明显，易反复，并且有加重表现，通过对这部分患者行膀胱镜检查时发现患者膀胱颈环形狭窄，后唇抬高，尿液潴留。患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻和逼尿肌一括约肌协同失调等。某些因素引起尿道括约肌频繁过度收缩。导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液反流人前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌性“化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等。本手术方式就是基于患者这一病理改变而设计，手术一方面可切开膀胱颈解除尿路梗阻，同时切除部分纤维增生的括约肌，防止尿液反流；另一方面可切除部分病变的前列腺组织。缓解疼痛症状。许多术者对本术式比较担心的问题是术后逆向射精，尤其是年轻未育患者，所以术前对于要实施这类手术的患者的病例筛选十分必要，通常选择已育经正规治疗无效的患者，症状重，患者手术意愿强烈，经术前的充分沟通后患者及家属充分理解，否则不宜实施本类手术。术后如出现逆行射精，可口服药物麻黄素25mg,每日2次，服用至正常射精。
