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【中图分类号】 R36 【文献标识码】 A 【文章编号】1185-1672(2006)-08-0748-03 摘要 目的 报道了1例41岁女性以自主功能性甲状腺结节为表现的甲状腺乳头状癌病例。该患者因“左颈部无痛性肿物3个月”来我院就诊。甲状腺彩超提示左叶上极可见一1.9×1.5×1.0cm实性结节。��99m�TcO�4扫描显示：左叶中部可见一热结节，余甲状腺位置、大小及摄取功能未见异常。术后病例回报为甲状腺乳头状癌。基于以上各项检查结果，该结节被诊断为高功能性乳头状腺癌。放射性核素扫描表现为热结节的甲状腺癌患者十分罕见，因此该病例具有其独特的临床意义，即诊断为热结节的甲状腺肿物并不能完全除外恶性可能。
关键词 甲状腺乳头状癌；高功能腺瘤；热结节
Papillary Thyroid Carcinoma as an Autonomously Functioning Thyroid Nodule
Zhang Jin, Yu Xiaopeng, Zhang Wenhai
The Second Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang, 110004, China
Abstract Objective A 41-year-old woman with papillary thyroid carcinoma inside of an autonomously functioning thyroid nodule is described in this report. The patient was referred to our clinic because of a painless mass for 3 months on the left side of the neck. Ultrasonography of the thyroid demonstrated a nodule in the middle part of the left lobe.��99m�TcO�4 imaging showed a hot area corresponding to the nodule with normal uptake in the remaining thyroid tissue. Histopathological examination of the nodule revealed papillary adenocarcinoma. Based on these findings, the nodule was diagnosed as a functioning papillary adenocarcinoma. Although thyroid carcinoma manifesting as a hot nodule on the radionuclide isotope scan is an extremely rare occurrence, the current case is clinically important because it suggests that the diagnosis of a hot nodule cannot always rule out thyroid carcinoma in the nodule, and that even a hot nodule requires careful management so that the m alignancy is not overlooked
Key Words Thyroid papillary carcinoma；Hyperactive adenoma；Hot nodule
甲状腺癌引起的甲状腺功能亢进（包括仅表现为实验室检查异常的甲亢）的病例并不多见，一般认为，这种情况多是由于广泛的转移灶产生大量的甲状腺素所致[1-2]。而无转移表现的高功能性甲状腺癌则是十分罕见的[2-4]。通常诊断为自主功能性甲状腺结节（AFTN），即放射性核素显像提示为热结节的肿物，几乎均是良性的[1-4]。只是在极少数的情况下，孤立的热结节也可以表现为恶性。
本文报道了1例罕见的以AFTN为表现的甲状腺乳头状腺癌的病例。
1 临床资料
患者,女，41岁，因“左颈部无痛性肿物3个月”入院。患者于3个月前发现其左颈前一肿物，约樱桃大小，无痛。该患者不伴有多汗、多食、善饥、心悸气短、烦躁易怒等症状。无吞咽困难，无声音嘶哑。病来体重无明显变化。该患者否认甲状腺疾病家族史及颈部放射线接触史。查体：体温、血压正常，脉搏约100次/min。左颈前可触及一个约2.0×1.0cm无痛肿物，质韧，边界清，随吞咽上下活动。未闻及血管杂音。双侧颈部及锁骨上淋巴结无肿大。彩超：左叶上极可见一1.9×1.5×1.0cm实性结节，边界模糊，内呈低回声，略向外突出。甲功系列：FT�3为11.33 pmol/L(2.63～ �5.70�pmol/L)，FT�4为29.12 pmol/L(9.01～19.05pmol/L)，TSH为0.001 uIU/ml（0.35～4.94uIU/ml），TPOAb和TgAb值均正常。甲状腺��99m�TcO�4显像：左叶中部放射性核素浓聚，余部放射性分布尚均匀。诊断为左叶中部热结节，甲状腺位置、大小及其摄取功能未见异常。
患者在全麻下手术，术中见甲状腺左叶上极一直径约1.5cm肿物，界清，质硬。切除肿物后病理回报恶性，遂切除左叶、峡部及右叶50%腺体。左颈动脉鞘及气管旁均无肿大淋巴结。术后病理回报为甲状腺乳头状癌，左甲状腺余下腺体、峡部及右叶腺体未见转移。大体所见：左甲状腺肿物直径1.5cm，切面灰红，质脆，呈细颗粒状。显微镜下可见结节内主要为癌细胞，但仍呈筛网状排列，纤维组织分隔及透明样变。结外组织浸润未见。镜下可见癌细胞核具有乳头状癌细胞核的特征：毛玻璃样细胞核，有核沟及假包涵物，无核仁。肿物周围甲状腺组织未见淋巴细胞浸润。术后患者恢复良好，无不适反应，痊愈出院。
2 讨论
本文所报道的患者主要表现为左颈前肿物，��99m�TcO�4扫描显示是热结节，甲功系列提示甲状腺功能亢进，但患者本身并没有甲亢症状，故此术前考虑高功能腺瘤可能较大。
在本病例中，最值得注意的是患者的颈前肿物术前表现为AFTN，但术后病理回报却为乳头状癌。据国外文献报道，在热结中甲状腺癌的发病率是很低的，Harach等人报道为8.2%[５]，Gabriele等人报道为�4.7%�[6]。国内也有学者在进行甲状腺结节核素显像与病理对照分析的研究中进行过类似的报道[13-14]。与本文病例不同的是，多数类似的病例报道在热结节中均可见到一个“冷”区域[7]。这说明甲状腺癌本身并不产生甲状腺激素。因此，高功能性甲状腺癌是可以说是相当罕见的。近20年来国内仅任帮明报道的5例甲状腺扫描为热结节，病理诊断为甲状腺癌的病例[18]。而且，已报道的高功能甲状腺癌多是由于极广泛的功能性转移引起的，这类甲状腺癌，其病理类型多数为滤泡状癌[4]。由Paul和Sisson等人所报道的48个病例中，83.5%的患者有远处转移，滤泡状癌占了89.6%[4]。
有学者认为，在已报道的表现为AFTN的甲状腺癌的病例中，癌灶只是附带的存在于热结节内的[3]。本病例的核素扫描显示在热结节中并没有“冷”区域的存在。综合上述分析，可以看出，本病例是一个少见的高功能性甲状腺乳头状癌。
目前为止，国内尚没有对该种病例的专门报道，仅在一些甲状腺结节诊断与病理结果的大样本对照分析中有对类似本文病例的统计学数字[12-13]。由国外文献报道的AFTN性未转移甲状腺癌的病例共有25例[5-6]。结果显示，女性要远多于男性（男/女＝3/22），且与年龄关系不大。有趣的是，这些肿瘤多为乳头状癌。任帮明报道的5例甲状腺扫描为热结节，病理诊断为甲状腺癌的病例也均为乳头状癌[18]。这些均与多为滤泡状癌的转移性高功能甲状腺癌不同。
为什么这些癌细胞在没有广泛转移的情况下也可以产生大量的甲状腺素呢？这可能与发生在AFTN中的基因突变有关，这其中包括了G蛋白α链基因和伴有相关细胞内高水平cAMP的TSH受体基因突变[8]。Russo等人[9]报道了第一例自主高功能性甲状腺癌中的TSH受体基因突变。与之不同的是，Bourasseau等人[19]否认了在高功能性甲状腺癌中存在TSH受体基因和Gsa基因的突变。看来，关于这个问题，还需要进一步的研究。
在临床上，应该重视的是对导致甲状腺热结节恶变风险因素的预测。典型的良性AFTN多见于30～40岁左右的患者，且有多年颈部肿物伴缓慢增大的病史。肿物多光滑，界清，圆形或椭圆形，活动度佳[2]。在患有典型的AFTN的患者中，大约有20%的人有甲状腺毒症，而这类患者多数年龄在40岁以上且肿物直径多大于2.5cm[2]。值得指出的是，临床上AFTN所致的甲亢其症状多轻于Graves"病。虽然对AFTN恶变的预测是十分困难的[2]，但仍有一些临床表现被认为是影响其是否能够恶变的风险因素，如：年龄小于20岁或大于40岁，男性，有髓样癌或乳头状癌家族史及家族腺样息肉病（Gardner"s综合症），头颈部放射线接触史，肿瘤生长速度快，界限不清，与周围组织粘连，肿瘤侵袭症状及转移（如区域淋巴结增大）[2-4]。
另外，有报道称，年轻女性，T�3增多且��99m�Tc与��123�I扫描结果相矛盾也可以是热结节恶变的单一风险因素[6]。但在临床实际工作中，很少有患者会有上述表现，多数结节是无症状的[2-6]，正如本文所报道的病例一样。在转移性甲状腺癌病例中，腺体外出现热结节对恶变是有诊断性意义的。但是，特别是对于那些未转移的高功能性甲状腺癌患者，很难在术前预测热结节恶变可能。
因此，FNAB（针刺细胞学检查）应当在结节的诊断中广泛使用，而不论结节是“冷”还是“热”。
未转移的高功能甲状腺癌的临床过程可能与其组织学特性、患者年龄、肿瘤分期[10]等因素有关，但关于这方面的文献报道还是相当少的。研究显示，已转移的滤泡状甲状腺癌的预后与是否合并甲亢并无关系[4]。最近，Als等人[11]报道了19例高功能性甲状腺癌患者的生存分析。文中指出，高功能性甲状腺癌的5年生存率为56%（n=19），高分化型甲状腺癌为94.5% (n=545)，虽然这两种病理类型的预后差异可以因年龄、性别及组织病理类型等因素而被削弱，但危害比仍然达到了4.8（p=0.001）。
总之，本文所报道的甲状腺乳头状癌本身可以产生大量的甲状腺素，但却并没有肿瘤的转移。从临床角度而言，本病例提示，即使是热结节，也不能除外恶变的可能。
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(收稿日期 2006-05-10)(编辑 岳 �)
