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【摘要】 目的 总结直肠癌根治术中骶前静脉丛大出血的原因和处理方法。方法 对1980年1月至2008年12月我院直肠癌根治手术中发生的骶前静脉丛大出血5例病例,术中出血量>600 ml 2例,600~1000 ml 2例,1500 ml 1例。全部采用纱布压迫止血法止血。结果 止血后未再发生出血,5例患者均痊愈出院。结论 肿瘤的浸润及手术操作不当是引起骶前静脉丛大出血的主要原因。直肠癌根治手术中按骶骨解剖层次正确操作是预防术中骶前静脉丛大出血的重要因素,纱布压迫止血是处理骶前静脉丛大出血简便有效的方法。
【关键词】 直肠癌;骶前静脉丛大出血;处理
Reason and treatment ofpresacral venous hemorrhage in the surgery of rectum cancer
WANG DA-qiang.Department of Abdominal Surgery.Tumor Hospital of JiLin,Jilin 132002,China
【Abstract】 Objective To summarize the reason and the methods for preventing and treating the presacral venous hemorrhage in the surgery of rectum cancer. Methods The patients underwent the radical surgery of presacral renons hemorrhage of rectum cancer from January 1980 to December 2008 were analyzed retrospectively. 5 patients with presacal venous hemorrhage introperatively,and 5 patients all underuwent Miles operation.2 patients of the introperative blood loss was under 600 ml,600~1000 ml in 2patients,1500 ml in 1 patients, on the basis of the bleeding site conditious with carbasus were adopted to control the bleeding. Results No further bleeding occurred,fiver fully recovered from the operation.Conclusions The main reason for presacral venous hemorrhage is toumor infiltration and incorrect procedure. Dissecting the presacral structure carefully is the key pint of preventing presacral venous hemorrhage in the surgery of rectum cancer.Packing with carbasus is an effective method to treat the presactal venous hemorrhage.
【Key words】 Rectum cancer;Presacral venous hemorrhage;Treatment
作者单位:132002吉林市肿瘤医院
骶前静脉丛大出血是直肠癌根治术严重的并发症,来势凶猛,处理困难,常给术者造成巨大的心理压力,直接威胁患者的生命安全,术中不正确的操作和解剖层次不清是出血的主要原因,本院自1980年1月至2008年12月共发生直肠癌根治术中骶前静脉丛大出血5例,现将出血原因、处理方法及预防作一分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 1980年1月至2008年12月直肠癌Miles 根治术中骶前静脉丛大出血5例,男1例,女4例,年龄52~63平均 58 岁。肿瘤部位:距肛缘4 cm 1例,5 cm 2例,6 cm 1例,7 cm 1例,腺癌3例,粘液腺癌2例,Dukes分期,B期2例,C期3例。
1.2 出血原因,止血方法及结果 本组2例,因用手指分离直肠后骶前时,解剖层次不清楚,未在直肠筋膜与骶前筋膜间进行,撕破骶前筋膜与静脉丛致大出血;1例手术已经结束,在骶骨前放置引流管时,硅胶管将骶前静脉戳破致大出血,1例在分离骶前与直肠间隙时渗血,用纱布擦血时用力擦拭将骶前静脉丛擦破大出血,1例分离骶前筋膜时有少量出血,当即钳夹,缝扎试图止血,但非但未能止血且破裂处越撕越大,出血越来越多。术中失血量>600 ml 2例,600~1000 ml 2例,1500 ml 1例,出血发生后,1例钳夹缝扎止血失败,1例用图钉按压止血无效,而改用纱布压迫止血,另3例出血量大直接纱布填塞压迫止血,压迫止血成功后,迅速完成手术。术中4例输血800~1000 ml,1例未输血(出血量600 ml),术后5~7 d纱布逐渐会阴部创口撤出纱布,未发现继发出血,无感染,创口正常换药处置,住院时间17~22 d。5例患者均痊愈出院。
2 讨论
骶前出血是指骶前静脉丛破裂和椎体静脉破裂引起的出血,骶前静脉丛属于脊椎静脉系统缺少瓣膜,位于骶骨前面,骶前筋膜(waldeyer筋膜)的深面,由两侧的骶外侧静脉,骶中静脉,以及两者之间的交通支组成,附着于骶骨筋膜,通过椎体静脉于骶前静脉丛相通,经两侧骶外侧静脉连接髂内静脉,经骶中静脉连接髂总静脉最终入下腔静脉,经腹-会阴直肠癌切除的骶前出血发生率报告为0~4.6%[1]和2%~5%[2]。
2.1 术中骶前静脉丛大出血的原因
2.1. 1 局部解剖因素 骶前静脉缺少功能性瓣膜,而且交通血管丰富,椎体静脉通过骶骨前面的骨孔进入骶骨,在椎体浅部形成静脉窦,一旦破裂,血管回缩到骨孔难以钳夹或缝扎止血,加之骶前血管与骶前筋膜愈着紧密,破裂血管不能收缩,静脉丛的静水压是下腔静脉的2~3倍,破裂后出血即成汹涌状。
2.1.2 病变因素 直肠后壁肿瘤浸润压迫骶前间隙或浸及骶前筋膜血管,在切除过程中,极易损伤骶前静脉丛而引起大出血,本组2 例出血即属于此种情况,为防止出血,术前通过指诊,肠镜,直肠超声,CT等方法了解直肠癌周围情况,评估肿瘤切除的可能性,对后壁浸润较重及骶前固定的肿瘤不宜勉强切除,选择姑息切除是安全的。
2.1.3 手术技术原因 ①解剖层次不清、游离直肠后壁,正确的操作是在直肠和骶前筋膜之间的疏松结缔结织之间进行,层次分明,解剖容易,否则过深的分离将骶前筋膜分破或将骶前筋膜分离出一部分,使骶前筋膜菲薄,都易导致在外力下破裂而大出血;②徒手强行分离、由于骨盆狭小暴露不清,视野条件不良,采用手指分离直肠后隙遇到纤维束时划断或撕开时将骶前筋膜撕破,骶前筋膜菲薄而脆弱,需十分小心谨慎予以保护,杜绝徒手进行分离,擦血、吸血等操作一定要轻柔,本组一例即擦血用力过大,擦破骶前筋膜致大出血,另外吸引器吸血时一定要带上套管,不可用管蕊直接在骶前筋膜表面用力吸血,防止损伤。找好直肠与骶前间隙用长弯剪刀直视下锐性分离即全直肠系膜切除(TME),不但确保了根治效果,也避免了钝性损伤造成的骶前大出血。
2.2 骶前大出血的处理 骶前大出血来势凶猛,血如泉涌,一旦发生将给术者巨大的心血压力,十分紧张,甚至惊慌,此时要保持镇静与清醒,不要盲目钳夹、缝扎、电凝、用力擦拭盲目吸血,要果断的采取有效的措施,将出血止住,以确保患者生命安全。
2.2.1 纱布填塞压迫止血法 是一种简便实用行之有效可靠的止血方法,适于各级医院,笔者的方法是将纱布条相互连接,一般十块左右即可,准确压向出血部位,用力加压,纱布一块叠一块顺序填塞,最后从会阴部创口引出,术后5~7 d开始缓慢的试探撒出,因纱布相连撤出多少可知剩下多少,遇到情况即停止操作将撤出部分剪断,余下部分下次再撤,一般全部撤出需2~3 d,无一例再出血,也无感染。
2.2.2 图钉法 Rotondano[3]报告用图钉、特制的钛钉,不锈钢钉,附加明胶海绵,压迫止血,适于骨孔出血的控制,此法止血效果并不确切,而且金属异物长期留于体内,对人体有一定的危害。
2.2.3 其他方法 Scott[4]用乳腺假体放入出血部位,通过注入生理盐水使假体大小适于止血的压力,又可与骶前形态保持一致,压迫有效取出方便,Alicivelek[5]用骨腊涂在骶前筋膜和骨膜上,并在其上填塞压迫,起到止血作用,sardi[6]对骶前弥漫出血采用冷冻技术不但减少出血也杀灭了癌细胞,防止复发。
骶前大出血一旦发生处理非常困难,因此预防尤显重要,将TME作为直肠癌根治的基本技术,术中游离直肠后壁时,一定要找到直肠骶前筋膜间隙,直视下用电刀或剪刀锐性分离,骶前筋膜游离时应靠近直肠侧,钳夹应远离骨面,结扎要轻柔,不可用力牵拉,一旦出血不要惊慌,先用纱布或手指按压止血,做好止血准备后,再查出血部位,盲目采取措施只能使出血加重,处理更加困难,术中对肿瘤侵犯肠管以达T�4无活动度或形成冰冻骨盆时应放弃手术,争取通过放化疗使肿瘤缩小后再切除。
参 考 文 献
[1] 王钦尧.再谈骶前大出血.中国实用外科杂志,1999,19(11):693.
[2] 徐慧锦,韩硕.直肠癌术中骶前静脉丛大出血的防治对策.中国实用外科杂志,2005,25(9):128.
[3] Rotndano G.RomanoG The use of thumbtacks in massive prescaral bleeding. AMJ Gastroenterol, 2000,95:1102.
[4] Scott C,Braley,Philip D,et al.Controlled tamponade of severe presacral venous hemorrhage use of a breast implant sizer,Dis colon Rectum,2002,45:140-142.
[5] Ali Civelek,Cumhur Yegen,The use of boneuax to control massive presacral bleeding.Surg Today,2002,32 944.
[6] Sardi A,Ojeda H,Barco E, et al. Cryosurgery:adjuvant treatment at the time of resection of pelvic recurrence in rectal concer, AM Surg,1999,65:1088.
